Zespoły chorobowe w chorobach nerek

Najczęstsze nieprawidłowości w badaniu moczu, związane z chorobami nerek, to mikroskopowy krwinkomocz i krwiomocz, białkomocz oraz ropomocz. Występują jako składowa różnych zespołów klinicznych.

Zakażenie układu moczowego, kolka nerkowa, zespoły nerczycowy i nefrytyczny oraz zapalenia cewkowo-śródmiąższowe to najczęściej spotykane nerkowe zespoły kliniczne. W każdym z nich może dochodzić do ubytku filtracji kłębuszkowej (GFR).

Izolowany bezobjawowy krwinkomocz
Jest zwykle wykrywany podczas badań kontrolnych. W odwirowanym osadzie moczu krwinkomocz rozpoznaje się przy obecności powyżej dwóch krwinek czerwonych w dużym polu widzenia. Najczęściej jednak występuje kilkanaście erytrocytów, a nierzadko krwinki czerwone usiewają całe pole widzenia.

Pierwszym elementem diagnostyki jest określenie kłębuszkowego charakteru krwinkomoczu (występuje wówczas co najmniej 50 proc. krwinek czerwonych o cechach dysmorficznych, w tym co najmniej 5 proc. tzw. akantocytów). Krwinki dysmorficzne mają nierówną, postrzępioną błonę komórkową i są zubożone w hemoglobinę, natomiast akantocyty odznaczają się charakterystycznymi pączkowatymi wypustkami błony cytoplazmatycznej. Określenie kłębuszkowego podłoża krwinkomoczu jest bardzo ważne, gdyż w młodszych grupach wiekowych, do 40. r.ż., przy prawidłowym obrazie ultrasonograficznym układu moczowego, pozwala to na uniknięcie niepotrzebnej diagnostyki urologicznej w poszukiwaniu procesu nowotworowego. Łagodny izolowany kłębuszkowy krwinkomocz w 20-25 proc. ma podłoże wrodzone i występuje na podłożu tzw. nefropatii cienkiej błony podstawnej. Dziedziczy się ją w sposób autosomalny dominujący – krwinkomocz jest obecny u jednego z rodziców i może pojawiać się u rodzeństwa.

Nefropatia cienkiej błony podstawnej odpowiada również za część przypadków łagodnego izolowanego kłębuszkowego krwinkomoczu, występującego sporadycznie. Innymi przyczynami łagodnego krwinkomoczu mogą być ogniskowe i mezangialne postacie kłębuszkowych zapaleń nerek (KZN), w tym nefropatia IgA. Izolowany kłębuszkowy krwinkomocz nie wymaga leczenia. Wskazane są natomiast kontrole polegające na okresowych (co 6 miesięcy) pomiarach ciśnienia tętniczego oraz wykonywaniu (co 12 miesięcy) badania moczu (ocena ew. nasilenia KZN)

Makroskopowy krwiomocz
Krwiomocz może mieć przyczynę zarówno kłębuszkową, jak i pozakłębuszkową. Patologia kłębuszkowa dotyczy najczęściej dzieci i młodych dorosłych (na ogół nefropatia IgA). Inne kłębuszkowe przyczyny obejmują chorobę cienkiej błony podstawnej i błoniasto-rozplemowe KZN. U osób po 40. roku życia krwiomocz jest najczęściej spowodowany schorzeniami dróg moczowych, u kobiet dodatkowo patologią narządu rodnego. U chorych powyżej 40. roku życia trzeba zawsze wykluczyć proces nowotworowy.

Przy współistnieniu bezobjawowego subnerczycowego białkomoczu i krwinkomoczu niezbędna jest konsultacja nefrologa ze względu na zagrożenie postępującym ubytkiem filtracji kłębuszkowej.

Białkomocz
U zdrowego człowieka dobowe wydalanie białka z moczem nie przekracza 150 mg. Mianem bezobjawowego białkomoczu określa się białkomocz, który przebiega skrycie, bez objawów klinicznych. Nie przekracza on zwykle progu nerczycowego, tj. 3,5 g/dobę.

Przyczynami białkomoczu mogą być: uszkodzenia bariery filtracyjnej (białkomocz kłębuszkowy), zaburzenia reabsorpcji białek przez komórki cewek (białkomocz cewkowy), wydzielanie białek przez nabłonek dróg moczowych (białkomocz wydzielniczy), nadprodukcja białek drobnocząsteczkowych, w całości przesączanych w kłębuszku nerkowym (białkomocz przelewowy).

Białkomocz kłębuszkowy może mieć charakter czynnościowy, towarzysząc infekcjom, stanom gorączkowym, a także znacznemu wysiłkowi fizycznemu oraz zastoinowej niewydolności krążenia. Wielkość białkomoczu nie przekracza wówczas 1 g/dobę. Nie wymaga on dalszej diagnostyki.

Białkomocz ortostatyczny pojawia się po kilkugodzinnym przebywaniu w pozycji pionowej. Występuje głównie u osób młodych, do 30. r.ż., i zwykle sam ustępuje. Przyczyny jego powstawania nie są do końca wyjaśnione. Wyjątkowo przekracza 1 g/dobę.

Utrwalony izolowany białkomocz występuje niezależnie od pozycji ciała. Najczęściej jest wyrazem przewlekłej glomerulopatii, może być jednak manifestacją chorób tkanki śródmiąższowej. Chorzy powinni podlegać konsultacji nefrologicznej. Specjalista podejmuje decyzję o ewentualnej biopsji nerki. Leczenie polega m.in. na podawaniu leków hamujących układ renina-angiotensyna-aldosteron (inhibitory enzymu konwertującego i/lub antagoniści receptora typu I dla angiotensyny II).

U podłoża białkomoczu cewkowego leży zaburzenie reabsorpcji przesączanych białek, które w warunkach prawidłowych są absorbowane przez komórki cewek bliższych. W przypadku uszkodzenia komórek cewek bliższych, tkanki śródmiąższowej dochodzi do uszkodzenia białek receptorowych (megalina, kubilina) związanych z endocytozą, co prowadzi do białkomoczu cewkowego.

Białkomocz wydzielniczy jest inaczej nazywany tkankowym. Powodują go procesy zapalne, nowotworowe, które są przyczyną wzrostu wydzielania immunoglobulin IgA, mukoprotein, takich jak białko Tamma-Horsfalla. Białkomocz tej kategorii jest zwykle mniejszy niż 0,5 g/dobę.

Białkomocz przelewowy jest związany z nadmierną produkcją białek swobodnie przenikających przez barierę filtracyjną. Taka nadprodukcja może przekroczyć możliwości ich reabsorpcji przez komórki cewek bliższych. Do takiej sytuacji dochodzi najczęściej w gammapatiach monoklonalnych. Białkomocz przelewowy może też pojawiać się w przypadkach dużych urazów mięśniowych, hemolizy, ostrym zapaleniu trzustki, ostrych białaczkach. Podejrzenie powinien nasuwać brak lub niewielka ilość albumin w moczu.

Ropomocz (leukocyturia)
W prawidłowym badaniu ogólnym moczu liczba leukocytów nie przekracza ośmiu w 1 mm3, co odpowiada pięciu leukocytom w polu widzenia w przypadku świeżego, nieodwirowanego moczu, oraz 10 leukocytom w polu widzenia w przypadku moczu odwirowanego. Współistnienie bakteriomoczu dowodzi zakażenia układu moczowego. Nie zawsze leukocyturii musi towarzyszyć bakteriomocz (mówimy wówczas o tzw. „jałowym” ropomoczu). Jego przyczynami mogą być: zakażenia układu moczowego drobnoustrojami nierozwijającymi się na standardowych pożywkach mikrobiologicznych (chlamydia, mykoplazmy, wirusy, grzyby, pasożyty, prątki gruźlicy). Ropomocz występuje też w niebakteryjnych chorobach nerek (np. gwałtownie postępującym KZN). Niekiedy pojawia się po wysiłku fizycznym, w chorobach gorączkowych niewywodzących się bezpośrednio z układu moczowego i przy dużym odwodnieniu. U kobiet ropomocz występuje też w stanach zapalnych narządu rodnego.

Kolka nerkowa
Zwykle oznacza bardzo silny ból w okolicy lędźwiowej, promieniujący do pachwiny i spojenia łonowego, z towarzyszącymi nudnościami i wymiotami. W skrajnych przypadkach może prowadzić do wstrząsu bólowego. Jest objawem wędrówki (zaklinowania) konkrementu w układzie moczowym. Jednoczesna gorączka nasuwa podejrzenie powikłania w postaci odmiedniczkowego zapalenia nerek i bakteriemii wywodzącej się z dróg moczowych.

Zakażenia układu moczowego
Są główną przyczyną zgłaszania się do lekarza kobiet między 18. a 45. r.ż. Najczęstsze objawy to częstomocz i bolesne parcie na mocz. Towarzyszący ból nad spojeniem łonowym wskazuje na zapalenie pęcherza moczowego i u młodych kobiet świadczy o bakteryjnej etiologii zakażenia (E. coli, gronkowiec koagulazoujemny). Gorączka sugeruje zakażenie górnego odcinka dróg moczowych i miąższu nerek (ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek). Pojawia się ból w okolicy lędźwiowej, nasilający się przy wstrząsaniu (tzw. objaw Goldflama). Zakażenie układu moczowego może przebiegać bezobjawowo i wówczas, poza szczególnymi sytuacjami (ciąża, biorcy przeszczepu nerki, po zabiegach urologicznych), nie wymaga leczenia.

Mianem powikłanych zakażeń układu moczowego określa się wszystkie infekcje występujące u mężczyzn, zakażenia u kobiet mających anatomiczne bądź czynnościowe zaburzenia w odpływie moczu oraz zakażenia wywołane drobnoustrojami nietypowymi (chlamydie, mykoplazmy, prątki kwasooporne).

W interpretacji wyniku posiewu moczu posługujemy się terminem: znamienna bakteriuria. Oznacza ona występowanie:

• 105/1 ml żywych bakterii (CFU – jednostek tworzących kolonie) u osób bez objawów zakażenia,
• 103/1 ml CFU u kobiet z objawami zakażenia,
• 104/1 ml CFU u kobiet z objawami ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek,
• 103/1 ml CFU u mężczyzn z objawami zakażenia układu moczowego,
• każda ilość CFU w przypadku posiewu moczu z nakłucia nadłonowego.

Zapalenia cewkowo-śródmiąższowe
Proces zapalny pierwotnie dotyczy tkanki śródmiąższowej i cewek nerkowych. Ostre cewko-śródmiąższowe zapalenia nerek występują najczęściej na podłożu nadwrażliwości na leki (klasycznie antybiotyki betalaktamowe). Czynnikami wywołującymi bywają leki (paracetamol, niesteroidowe leki przeciwzapalne), zaburzenia metaboliczne (hiperurykemia, hiperkalcemia, szczawianica), zatrucia metalami ciężkimi (ołów). Charakterystyczne objawy to: jałowa leukocyturia z eozynofilurią, subnerczycowy białkomocz, krwinkomocz, różnego stopnia upośledzenie funkcji filtracyjnej. W przypadku zapaleń ostrych dodatkowo występują: gorączka, wykwity skórne, bóle stawowe. W zapaleniach przewlekłych pojawia się znaczna niedokrwistość, niewspółmierna do ubytku filtracji kłębuszkowej. U około 40 proc. chorych po przebytym ostrym zapaleniu cewkowo-śródmiąższowym obserwuje się trwały ubytek filtracji kłębuszkowej, jednak tylko niewielki odsetek wymaga stałego leczenia nerkozastępczego.

Zespół nerczycowy (ZN)
To współwystępowanie nerczycowego białkomoczu, hipoproteinemii z hipoalbuminemią, obrzęków i przesięków do jam ciała, którym zwykle towarzyszy hiperlipidemia i lipiduria. Nerczycowy białkomocz oznacza utratę białka z moczem powyżej 3,5 g/1,73 m2 powierzchni ciała (bądź więcej niż 50 mg/kg m.c.), jednakże objawy kliniczne u prawidłowo odżywionych dorosłych występują najczęściej dopiero przy białkomoczu przekraczającym 5 g/dobę. W przypadku białkomoczu powyżej 10 g/dobę rozwój pełnoobjawowego zespołu nerczycowego staje się nieuchronny.

Częstość występowania zes­połu nerczycowego szacuje się na 1,1‑1,2/100 tysięcy. U dorosłych w ponad 60 proc. przypadków przyczyną są pierwotne KZN, najczęściej ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych i nefropatia błoniasta. W grupie wtórnych KZN pierwsze miejsce zajmuje nefropatia cukrzycowa. U młodych kobiet (20-40 r.ż.) częstą przyczyną ZN jest toczeń trzewny układowy.

Główne objawy to narastające obrzęki tkanki podskórnej. Początkowo występują rano pod oczami, a wieczorem lokalizują się wokół kostek. W miarę progresji ZN obrzęki obejmują na stałe podudzia, uda, a następnie okolicę krzyżową, podbrzusze, twarz. Skóra na kończynach jest napięta, mogą się pojawić zmiany troficzne, ze skłonnością do nadkażeń. Utrudnienie odpływu żylnego sprzyja zakrzepicy. Rozwijają się przesięki w jamach ciała, będące przyczyną duszności. Obrzęk błony śluzowej przewodu pokarmowego powoduje brak apetytu, nudności, bóle brzucha, zmniejszony efekt terapeutyczny leków podawanych doustnie. W ciężkich przypadkach ZN dochodzi do tzw. przełomów brzusznych, objawiających się silnymi bólami brzucha i wymiotami. Nadciśnienie tętnicze nie jest objawem klasycznym ZN. Jego występowanie od początku choroby sugeruje wtórną postać ZN bądź idiopatyczne rozplemowe KZN.

Zespół nefrytyczny
Charakteryzuje się współwystępowaniem nadciśnienia tętniczego, oligurii oraz tzw. „aktywnego” osadu moczu, czyli krwinkomoczu, wałeczkomoczu i leukocyturii. Stwierdzany białkomocz jest z reguły subnerczycowy. Przy dużym nasileniu objawów i wystąpieniu krwiomoczu makroskopowego obserwuje się zmianę zabarwienia moczu. W ostrym popaciorkowcowym kłębuszkowym zapaleniu nerek staje się on brudnobrązowy.

Ostre popaciorkowcowe kłębuszkowe zapalenie nerek jest klasycznym przykładem zespołu nefrytycznego. Choroba zaczyna się nagle, około 1‑3 tygodni po przebytej ostrej paciorkowcowej infekcji dróg oddechowych (angina). Pojawiają się obrzęki (85 proc. przypadków), nadciśnienie (60‑80 proc.), zmiany w moczu (to tzw. triada Addisa). Czasem dochodzi do znacznego zmniejszenia ilości oddawanego moczu i wystąpienia ostrego ubytku filtracji kłębuszkowej.

W leczeniu przypadków o etiologii paciorkowcowej stosuje się antybiotykoterapię (penicylinę, ew. erytromycynę) oraz leczenie objawowe (m.in. dietę niskosodową). U 70‑80 proc. dorosłych dochodzi do całkowitego wyzdrowienia. Przy utrzymywaniu się objawów choroby przez 4‑6 tygodni, bez wyraźnej poprawy, a szczególnie przy pogłębianiu się ubytku filtracji kłębuszkowej, wskazana jest biopsja nerki.

W przypadku zespołu nefrytycznego w przebiegu gwałtownie postępującego KZN charakterystyczny jest bardzo szybki (kilka dni, tygodni) ubytek filtracji kłębuszkowej o ponad 50 proc. Choroba często rozpoczyna się zespołem mało specyficznych objawów klinicznych (gorączka, osłabienie, bóle mięśni, stawów, brzucha i okolicy lędźwiowej). Przy współistnieniu nefrytycznego osadu moczu powinno to zawsze budzić podejrzenie gwałtownie postępującego „półksiężycowego” KZN i być przesłanką do natychmiastowego skierowania chorego do nefrologa. Od szybkiego wykonania biopsji nerki i wdrożenia terapii immunosupresyjnej, uzupełnionej w uzasadnionych przypadkach o plazmaferezy, uzależniona jest odwracalność uszkodzeń i ustąpienie ubytku filtracji kłębuszkowej.

tekst:
dr Hanna Augustyniak-Bartosik,
prof. Marian Klinger
Katedra i Klinika Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej AM we Wrocławiu