Przewlekła choroba nerek

Z badań epidemiologicznych wynika, że przewlekłą chorobę nerek w różnych stadiach ma około 4,5 mln Polaków. Spowolnienie przebiegu PChN jest możliwe na każdym etapie zaawansowania choroby. Warto o to walczyć.

PChN to zespół chorobowy pojawiający się w wyniku trwałego uszkodzenia lub zmniejszenia liczby czynnych nefronów, które są niszczone przez procesy chorobowe toczące się w miąższu nerek. Podzielono go na pięć stadiów, w zależności od stopnia uszkodzenia wydalniczej funkcji nerek, mierzonej za pomocą filtracji kłębuszkowej (GFR – glomerular filtration rate). Litera „e”, która może pojawić się przed tym skrótem, oznacza, że filtracja kłębuszkowa została oszacowana (estimated) na podstawie jednego z dostępnych wzorów.

Stopień filtracji kłębuszkowej eGFR odzwierciedla funkcję wydalniczą nerek. Prawidłowo powinien on wynosić co najmniej 90 ml/min/1,73 m2. Oznacza to, iż mniej więcej tyle mililitrów osocza krwi jest filtrowane przez zdrowe nerki w ciągu jednej minuty u osoby o przeciętnej budowie ciała.

Stadia choroby
Stadium pierwsze, z prawidłowym lub wręcz podwyższonym stopniem filtracji kłębuszkowej, rozpoznaje się na podstawie obecności innych cech uszkodzenia nerek w badaniach laboratoryjnych bądź obrazowych (tabela 1).

#Tabela 1. Stadia PChN w oparciu o szacowany stopień filtracji kłębuszkowej (eGFR)

Przykładem takich nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych będzie utrzymujący się białkomocz. Natomiast w USG o trwałym uszkodzeniu nerek mogą świadczyć np. liczne torbiele widoczne w obu nerkach u osoby z wielotorbielowatym zwyrodnieniem nerek.

Aby rozpoznać PChN, uszkodzenie nerek musi być trwałe (tzn., że nieprawidłowości utrzymują się co najmniej przez trzy miesiące). Oznacza to konieczność powtórzenia badań i oszacowania GFR przynajmniej dwukrotnie w odstępie nie krótszym niż trzy miesiące.

Za wartość graniczną GFR, poniżej której można postawić rozpoznanie niewydolności nerek, przyjęto umownie 60 ml/min/1,73 m2. O niewydolności nerek mówimy wtedy, gdy mamy do czynienia z trzema ostatnimi stadiami PChN.

Przyczyny: przewlekłe schorzenia
Niewydolność nerek rozwija się w następstwie większości przewlekłych schorzeń nerek. Zarówno w Polsce, jak i na świecie główne przyczyny przewlekłej choroby nerek są podobne. Przedstawiono je poniżej.

• Powikłania spowodowane cukrzycą. U 30 proc. chorych na cukrzycę dochodzi do powolnego uszkodzenia kłębuszków nerkowych. Po 10-20 latach choroby zwiększa się ich przepuszczalność dla białka, co początkowo objawia się albuminurią. Jest ona wykrywana w moczu za pomocą specjalnych testów (badanie ogólne moczu jej nie wykryje). Po kilku latach albuminurii utrata białka z moczem stopniowo wzrasta i dochodzi do jawnego białkomoczu. Jest on łatwy do wykrycia za pomocą ogólnego badania moczu. U niektórych pacjentów może dojść do znacznej utraty białka z moczem, przekraczającej 3,5 g na dobę, co doprowadza do odbiałczenia organizmu i znacznych obrzęków (zespół nerczycowy). Po kolejnych kilku, kilkunastu latach dochodzi do stopniowego zmniejszania się eGFR i w rezultacie do progresji PChN do najbardziej zaawansowanego stadium 5., które wymaga leczenia nerkozastępczego.
• Nadciśnienie tętnicze. Długo trwające nadciśnienie, szczególnie źle uregulowane, albo wręcz złośliwe, może powoli zniszczyć nerki.
• Kłębuszkowe zapalenie nerek. To przewlekły proces zapalny, który może się toczyć w różnych częściach kłębuszka, stąd tak wiele różnych typów kłębuszkowych zapaleń, rozpoznawanych głównie na podstawie biopsji nerki. Do lekarza nefrologa należy decyzja, czy konieczna jest biopsja.
• Śródmiąższowe zapalenia nerek (cewkowo-śródmiąższowe). To grupa przewlekłych chorób zapalnych toczących się głównie w tkance śródmiąższowej otaczającej kłębuszki. Najczęściej spowodowane są czynnikami bakteryjnymi, wirusowymi, grzybiczymi.
• Wielotorbielowate zwyrodnienie nerek. Ta wrodzona, genetycznie uwarunkowana choroba nerek polega na pojawianiu się torbieli w nerkach, a czasem również w wątrobie. Z biegiem lat ilość pracującego miąższu nerek staje się niewystarczająca i dochodzi do stopniowej utraty wydalniczej funkcji nerek. Zwykle niezbędne staje się leczenie nerkozastępcze.
• Choroby układowe, np. toczeń rumieniowaty układowy. W przypadku podejrzenia tej choroby bardzo przydatna jest biopsja nerki.
• Choroby naczyń krwionośnych, np. zapalenia naczyń (tzw. vasculitis). To choroby autoimmunologiczne. Dotknięte są nimi ściany naczyń krwionośnych, co doprowadza do niedokrwienia zaopatrywanych przez nie tkanek, w tym nerek. W celu postawienia diagnozy, poza badaniami immunologicznymi krwi, zwykle wymagana jest biopsja nerki.
• Choroby nowotworowe. Czasem konieczne jest usunięcie nerki. Jeśli nastąpi to zanim dojdzie do przerzutów, chory ma szansę na pełne wyleczenie.

Ukryte objawy
PChN w początkowych stadiach może przebiegać bezobjawowo, wręcz skrycie. Nawet w bardziej zaawansowanych stadiach powolne narastanie objawów pozwala na stopniową adaptację i pacjent może przez długi okres trwania choroby nie odczuwać niepokojących symptomów. Nadal często PChN rozpoznaje się przypadkowo w skrajnym stadium, u osoby, która dotychczas uważała się za zdrową.

PChN jest zdecydowanie bardziej powszechną chorobą niż dotychczas sądzono. Liczba około 15 tys. pacjentów w Polsce w najbardziej zaawansowanym stadium PChN leczonych dializami (dane z 2009 roku) to wierzchołek góry lodowej. Dokładna liczba osób w mniej zaawansowanych stadiach PChN nie jest znana. Na podstawie wycinkowych badań epidemiologicznych przypuszcza się, iż może ona sięgać nawet 4 mln osób.

Przewlekłym schorzeniom nerek może towarzyszyć wiele różnych objawów (tabela 2). Dlatego tak ważna jest skrupulatna ocena okresowych badań lekarskich. Często to jedyny sposób na odpowiednio wczesne wykrycie PChN.

#Tabela 2. Objawy mogące towarzyszyć przewlekłym schorzeniom nerek

• obrzęki podudzi, powiek, okolicy krzyżowej, szczególnie gdy widoczne są od rana, po obudzeniu się
• nadciśnienie tętnicze
• krwiście lub różowo podbarwiony mocz
• pienienie się moczu
• regularne budzenie się chorego w nocy w celu oddania moczu
• nawracające zakażenia układu moczowego
• narastające zmęczenie (może być wczesnym objawem niedokrwistości rozwijającej się w przebiegu PChN)
• obecność białka w moczu
• krwinkomocz wykryty w moczu
• niedokrwistość wykryta na podstawie badania krwi

Wczesne rozpoznawanie
Ideałem byłoby wprowadzenie powszechnych badań przesiewowych. Niestety nie ma jednego prostego badania, w dodatku niekosztownego, które pozwoliłoby rozpoznać PChN w każdym stadium. Badaniem, które można uznać za przesiewowe w stadiach bardziej zaawansowanych, począwszy od trzeciego, jest oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy i na tej podstawie oszacowanie stopnia filtracji kłębuszkowej (eGFR).

Do rozpoznania najwcześniejszego stadium PChN niezbędne jest wykonanie innych badań (ogólne moczu, test na wykrycie albuminurii w moczu, USG). Osoby narażone na ryzyko rozwoju PChN powinny regularnie, przynajmniej raz do roku, wykonywać badania przesiewowe w kierunku rozpoznania PChN.

Szczególnie narażone na rozwój PChN są osoby: chore na cukrzycę, z nadciśnieniem tętniczym (zwłaszcza źle uregulowanym), z poważnymi schorzeniami układu sercowo-naczyniowego, np. chorobą wieńcową (zwłaszcza po zawale mięśnia sercowego), urodzone z niską masą urodzeniową, obciążone w najbliższej rodzinie poważnymi chorobami nerek lub serca, nadmiernie otyłe, nałogowo palące tytoń, powyżej 65. roku życia, a także rasy czarnej.

Kliniczne objawy mocznicy
W najbardziej zaawansowanym 5. stadium PChN u pacjentów, u których nie zostało wdrożone w odpowiednim czasie leczenie nerkozastępcze, mogą wystąpić kliniczne objawy mocznicy dotyczące większości narządów. Najczęściej jako pierwsze pojawiają się symptomy ze strony przewodu pokarmowego: zaburzenia łaknienia, nudności, wymioty, uporczywa czkawka. Towarzyszą im często biegunki lub zaparcia. W przewodzie pokarmowym rozwijają się zmiany zapalne, których następstwem mogą być przewlekłe krwawienia lub krwotoki. Z rozkładanego przez bakterie w przewodzie pokarmowym mocznika powstaje amoniak, który jest przyczyną specyficznego zapachu z ust (zapach amoniakalny, przypominający woń nieświeżych ryb).

Pojawia się też uporczywy świąd, skóra staje się sucha, łuszczy się, widoczne są liczne zadrapania, przeczosy i wybroczyny. Objawy ze strony układu nerwowego początkowo są dyskretne. To męczliwość, rozdrażnienie, przygnębienie, zaburzenia koncentracji, zaburzenia rytmu snu i czuwania. Później rozwija się apatia, depresja, dezorientacja, omamy słuchowe i węchowe, zaburzenia świadomości i w końcu śpiączka mocznicowa. Wyrazem zaburzeń ze strony układu nerwowego są również drżenia mięśni, a w późniejszym okresie drgawki. U wielu pacjentów rozwijają się objawy polineuropatii obwodowej, określane jako zespół niespokojnych nóg.

Objawami ze strony układu krążenia są: nadciśnienie tętnicze, przerost lewej komory mięśnia sercowego, zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego. U części chorych w końcowym stadium mocznicy, jeśli nie rozpocznie się leczenia nerkozastępczego, może pojawić się włóknikowe zapalenie osierdzia.

Pojawiać się też mogą objawy ze strony układu oddechowego („płuco mocznicowe”, obrzęk płuc), krwiotwórczego (niedokrwistość, skaza krwotoczna). Występuje też większa skłonność do zakażeń, zwiększona częstość występowania chorób nowotworowych oraz nieprawidłowa produkcja przeciwciał w odpowiedzi na szczepienia, np. przeciw WZW B, co świadczy o zaburzeniach odporności. Pojawiają się zaburzenia hormonalne oraz objawy ze strony układu ruchu (bóle kostne i stawowe, zależne od postępujących zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej).

Jeśli postęp PChN jest powolny i trwa latami, chory „adaptuje się” do stopniowo narastających zaburzeń. Dlatego większość objawów może nie być odczuwana, a pacjent nie widzi nawet potrzeby zwrócenia się do lekarza po poradę.

Postępy choroby
Trudno przewidzieć stopień zmniejszania się GFR czy też okres, jaki został choremu do krańcowego stadium PChN. W codziennej praktyce klinicznej, w celu przybliżonej oceny spadku GFR, wystarczają zazwyczaj seryjne oznaczenia stężeń kreatyniny w surowicy przeliczane na eGFR. Regułą jest zazwyczaj szybszy spadek GFR u pacjentów z większym białkomoczem.

Istnieje cały szereg czynników, które mogą przyspieszać postęp PChN. Przedstawiono je w tabeli 3. Znanych jest także wiele czynników, które powodują odwracalne pogorszenie czynności nerek (tabela 4). Ich unikanie jest niezwykle istotne, jeśli chcemy zachować stabilną funkcję nerek. Odsuwa to w czasie konieczność wdrożenia leczenia nerkozastępczego.

#Tabela 3. Czynniki przyspieszające progresję PChN
1. stale utrzymująca się aktywność podstawowej choroby nerek
2. białkomocz, szczególnie przekraczający 1 g/dobę
3. choroby i stany współistniejące:

• nadciśnienie tętnicze, szczególnie nieleczone bądź źle uregulowane
• cukrzyca, zwłaszcza źle uregulowana
• znaczna otyłość
• niedokrwistość
• stosowanie leków przeciwbólowych lub innych środków nefrotoksycznych
• utrudnienie odpływu moczu z dróg moczowych (np. wywołane przerostem prostaty lub kamicą układu moczowego)
• odpływ pęcherzowo-moczowodowy
• ciąża
• przewlekłe stany zapalne
• zaburzenia lipidowe (np. wysokie stężenie cholesterolu lub triglicerydów we krwi)
• nadmierne spożywanie białka w diecie
• nieleczone zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej
• palenie tytoniu

#Tabela 4. Czynniki mogące spowodować odwracalne zaostrzenie PChN
1. zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej:
* odwodnienie
* hiponatremia
* kwasica metaboliczna
* hiperkalcemia
* hiperfosfatemia
* hipokaliemia
2. zakażenia ogólnoustrojowe
3. zakażenia układu moczowego
4. źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze
5. niewydolność krążenia
6. niedrożność dróg moczowych (np. znaczny przerost prostaty, kamica układu moczowego, nowotwory macicy)
7. środki i leki o działaniu nefrotoksycznym (np. niektóre środki kontrastowe stosowane dożylnie podczas badań radiologicznych)

Lekarz i pacjent
Leczenie PChN musi być nadzorowane przez specjalistę nefrologa. Pacjent powinien być jednak świadomy choroby i powikłań, jakie może ona spowodować. Duże znaczenie ma przestrzeganie zaleceń i unikanie czynników ryzyka, np. przeciwdziałanie zaburzeniom gospodarki wapniowo-fosforanowej. Nawet najlepsze leki wiążące fosforany w przewodzie pokarmowym nie wystarczą do skutecznego obniżenia stężenia fosforanów we krwi, jeśli jednocześnie nie będzie przestrzegana dieta z ograniczeniem fosforanów. Nawet dializa nie usunie całego nadmiaru tych związków spożytych z pokarmem.

Główne zasady skutecznego leczenia są jasno określone. Zostały one w schematyczny sposób przedstawione na algorytmie postępowania leczniczego u chorych z PChN (tabela 5).

#Tabela 5. Algorytm postępowania leczniczego u chorych z PChN
1. Wczesne rozpoznanie PChN
2. Leczenie aktywnej podstawowej choroby nerek
3. Jednoczesne wieloetapowe działania terapeutyczne mające na celu:

tekst:
dr Ewa Król,
prof. Bolesław Rutkowski
Katedra i Klinika
Nefrologii, Transplantologii
i Chorób Wewnętrznych,
Gdański Uniwersytet Medyczny