Hemofilia – leki rekombinowane to przyszłość

Wywiad z doc. dr. n. med. Jerzym Windygą, kierownikiem Zakładu Hemostazy i Zakrzepic Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie.

Czy hemofilia w Polsce jest dobrze leczona?

Na pewno widać ogromny postęp w porównaniu do sytuacji sprzed 5-6 lat. Dziś chorzy dostają do domu taką ilość czynników krzepnięcia, jaka jest potrzebna, żeby skutecznie hamować krwawienia. Kiedyś dostawali leki tylko w szpitalu, gdy pojawił się wylew. Ogromnym plusem jest to, że od ubiegłego roku dzieci są objęte tzw. profilaktyką pierwotną, tzn. dostają 2-3 razy w tygodniu czynniki krzepnięcia, żeby nie dochodziło do wylewów i krwawień dostawowych. Ale diabeł tkwi w szczegółach. Czy hemofilia mogłaby być w Polsce leczona jeszcze lepiej? Tak. Pierwsza rzecz, której domagają się i pacjenci, i lekarze, to dostęp do najnowocześniejszych leków rekombinowanych.

Czy to prawda, że stosowane w Polsce leki osoczopochodne są niebezpieczne?

Leki zarejestrowane w UE są sprawdzone i bardzo dobrej jakości. Na pewno są bezpieczne pod względem ochrony przed takimi wirusami, jak: HIV, HCV, HBV, czyli tymi, które niosą największe zagrożenie. Co do tego nie ma wątpliwości. Niestety nie można powiedzieć, że na sto procent nie przenoszą innych cząstek zakaźnych. Są np. wirusy pozbawione otoczki lipidowej, które trudno poddają się inaktywacji procedurami, które są obecnie stosowane. To np. wirus zapalenia wątroby typu A, parwowirus B19. Niestety, są one wykrywane w czynnikach krzepnięcia pochodzących z osocza. Nie wykazano jednak, żeby któryś z nich spowodował zachorowanie.

Niedawno pojawiła się informacja, że osoba chora na hemofilię w Wielkiej Brytanii mogła zarazić się ludzkim wariantem choroby cVJD. Czy leki z osocza mogą przenosić priony?

Nie ma dowodów, które mogłyby to potwierdzić. U wspomnianej przez panią osoby, w trakcie sekcji zwłok, znaleziono priony w śledzionie. Ten chory przez lata był leczony koncentratami osoczopochodnymi, ale również preparatami z krwi i osocza niepoddawanymi żadnym procesom inaktywacji. Miał też kontakt ze szpitalami, mógł zjeść zakażoną wołowinę. Nie można więc jednoznacznie stwierdzić, że na pewno zaraził się przez lek osoczopochodny. Jednak ryzyko istnieje i trzeba zrobić wszystko, by w przyszłości ustrzec się takich przypadków.

Uważam, że podobnie jak w innych krajach lekarze w Polsce powinni mieć wybór: czy leczyć chorych czynnikami krzepnięcia pochodzącymi z osocza, czy rekombinowanymi.

Gdyby miał Pan możliwość wyboru, jakie leki by Pan stosował?

Na pewno rekombinowane czynniki krzepnięcia podawałbym dzieciom oraz chorym, którzy nie mieli kontaktu z wirusami HCV oraz HBV.

Mamy już trzy generacje leków rekombinowanych. Jeśli mielibyśmy przechodzić na takie leki, to ja wybrałbym te drugiej albo trzeciej generacji. To nie znaczy, że lek pierwszej generacji jest zły, ale tam używano do stabilizacji albuminy ludzkiej, natomiast w drugiej i trzeciej generacji praktycznie nie są już w ogóle wykorzystywane białka ludzkie i zwierzęce.

Przyszłością leczenia hemofilii są leki rekombinowane odpowiednio zmodyfikowane. Obecnie w Polsce trwa próba kliniczna nad cząsteczką, która jest tak zmieniona, żeby żyła w krwiobiegu wielokrotnie dłużej niż cząsteczka natywna, biologiczna. Czas półtrwania będzie wynosił około 7 dni. Osoba chora na hemofilię dostając lek raz na 7-10 dni uchroni się przed wylewami. Te leki w znakomity sposób poprawią życie chorych na hemofilię.

W najgorszej sytuacji jest grupa chorych na hemofilię powikłaną inhibitorem. Dostają za mało leków, nie są też objęci programem immunotolerancji. Przez brak właściwego leczenia są skazani na kalectwo.

Niestety, to prawda. U około 20-30 proc. chorych na ciężką postać hemofilii A pojawia się inhibitor czynnika krzepnięcia. Takich osób w Polsce jest około 70. To niewiele, ale jeśli u takiego chorego dojdzie do ciężkiego krwawienia albo pojawi się konieczność operacji, to dwutygodniowe leczenie może kosztować nawet 3 miliony złotych! Nie ma droższej procedury na świecie niż leczenie hemofilii powikłanej inhibitorem. Przez wiele lat mieliśmy w Polsce dramatyczną sytuację, bo nie było dostępu do bardzo drogich koncentratów aktywowanych czynników protrombiny. Dziś jest lepiej. Żaden chory z inhibitorem nie umrze w przypadku ciężkiego krwawienia, ale leków dla tej grupy mamy zdecydowanie za mało.

Osoba z inhibitorem powinna wejść w tzw. program immunotolerancji, który daje szansę na pozbycie się inhibitora. Polega on na codziennym podawaniu dużych dawek czynnika VIII, czasami przez kilka miesięcy, a nawet 2-3 lata. Dzięki temu może dojść do wyeliminowania inhibitora i chory może wrócić do klasycznego sposobu leczenia, który jest znacznie tańszy. Jednocześnie standard życia pacjenta bardzo się poprawia. Nie mamy jednak tylu leków, by zapewnić wejście do programu immunotolerancji wszystkim osobom z inhibitorem. A szkoda, bo korzyści – również dla budżetu państwa – byłyby olbrzymie. Przykładowo: koszty leków osłonowych, jakie trzeba podać osobie z inhibitorem przy operacji wyrostka robaczkowego, to 3 miliony złotych. A chory nadal będzie miał inhibitor, wylewy, trzeba będzie u niego stosować bardzo drogie leczenie! Za pieniądze potrzebne na leki osłonowe do trzech takich operacji można by objąć programem immunotolerancji 10 osób.

Kiedy najlepiej rozpoczynać imunotolerancję?

Najlepiej od razu po pojawieniu się inhibitora. Leki podaje się w przeliczeniu na kilogram masy ciała, więc im szybciej zacznie się to robić, tym będzie to tańsze. Zużycie leków u pięcioletniego dziecka, które waży 15-20 kg będzie 6 razy mniejsze niż u dorosłego ważącego 60-90 kg. Na immunotolerancji, którą przeprowadzimy dziś, w przyszłości zaoszczędzimy miliony złotych, których nie trzeba będzie wydawać na leki. A poza tym dziecko, u którego wyeliminujemy inhibitor, ma szansę normalnie żyć.

Większość dorosłych chorych ma poważne zmiany w stawach. Czy są oni objęci kompleksową opieką?

Niestety nie jest ona najlepsza. W Instytucie Hematologii w Warszawie mamy klinikę i poradnię hemostazy, gabinet kinezyterapii, klinikę chirurgiczną, a także zatrudniamy stomatologa i ortopedę. W wielu innych ośrodkach tego nie ma. W Polsce powinna powstać sieć kompleksowych ośrodków leczenia hemofilii, w których chorzy mieliby zapewnioną pełną opiekę. Staramy się o to w Grupie ds. Hemostazy, której przewodniczy pani prof. Krystyna Zawilska. Aby takie ośrodki mogły powstawać, niezbędna jest lepsza wycena procedur leczenia przez NFZ. W tej chwili szpitalom nie opłaca się leczyć chorych na hemofilię. Przykładowo, za chorego hospitalizowanego do 10 dni szpital dostaje 550 zł. Ale nierzadko realny koszt jest nawet 10-20 razy większy! Dlatego piszemy w tej sprawie pisma do NFZ, mając nadzieję, że wycena leczenia hemofilii wreszcie się zmieni.

Dziękuję za rozmowę.