Farmakoterapia cukrzycy typu 2

Cukrzyca typu 2, stanowiąca 90 proc. wszystkich przypadków cukrzycy, jest chorobą o złożonej etiologii i postępującym przebiegu. Poznanie go pozwala na opracowywanie odpowiednich programów leczenia uwzględniających patofizjologię poszczególnych okresów choroby.

Na podstawie prognoz częstości występowania cukrzycy w populacji światowej szacuje się, że w 2030 roku na to schorzenie może zachorować nawet 360 milionów ludzi. Choroba ta, dotychczas uważana za schorzenie wieku starszego i podeszłego, będzie występować również u ludzi w średnim wieku oraz młodzieży, a nawet dzieci.

Podstawy patofizjologiczne
Istotny postęp w terapii cukrzycy typu 2 jest związany z coraz lepszą znajomością złożonej etiopatogenezy tej choroby. Jej ujawnienie jest skutkiem stopniowej dysfunkcji komórek β wysp Langerhansa trzustki, powodującej pogarszanie tolerancji węglowodanów – od nieprawidłowej tolerancji do jawnej cukrzycy oraz pogłębiania się insulinooporności i nieadekwatnego zwiększania wątrobowego wytwarzania glukozy.

Wydzielanie insuliny w cukrzycy typu 2 oraz w stanie przedcukrzycowym znacznie różni się od prawidłowego dwufazowego wydzielania insuliny u osób zdrowych. U zdrowych pierwszy wyrzut insuliny następuje do 10 minut po spożyciu posiłku, zaś druga faza jest przedłużona i odpowiada wchłanianiu glukozy z jelit. Dwufazowe i pulsacyjne (z przerwami 5-15 minut) wydzielanie insuliny umożliwia regularne wahania jej stężenia na obwodzie. W cukrzycy typu 2 trudno jest uzyskać prawidłową homeostazę wydzielania insuliny, gdyż brakuje pierwszej fazy wydzielania, zaś druga jest opóźniona, wyraźnie osłabiona i w konsekwencji wydłużona.

Ogólne zasady leczenia
Podstawowym celem terapii farmakologicznej i niefarmakologicznej u chorych na cukrzycę typu 2 jest ograniczenie zjawiska insulinooporności i podtrzymanie prawidłowej czynności komórek β wysp trzustki.

Terapię u osób ze stanem przedcukrzycowym, ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2 (gdzie nie ma jeszcze żadnych lub tylko niewielkie objawy podmiotowe i przedmiotowe cukrzycy), bądź u osób z cukrzycą w każdym okresie rozpoczyna się od leczenia niefarmakologicznego. Terapia ta obejmuje właściwą edukację pacjenta z wdrożeniem prozdrowotnego stylu życia (modyfikacja diety, zwiększona aktywność fizyczna i normalizacja masy ciała). W przypadku braku dobrego wyrównania metabolicznego – po zastosowaniu diety i zmianie trybu życia na bardziej aktywny – należy zastosować leczenie farmakologiczne.

Szczegółowa charakterystyka chorego umożliwia wybranie takiego leku (z określonej grupy chemicznej), który istotnie wpływa na zmiany patofizjologiczne doprowadzające do ujawnienia cukrzycy.

W przypadku nieskuteczności monoterapii należy wprowadzić terapię skojarzoną. Po kilku latach skutecznego leczenia doustnymi lekami może nastąpić zjawisko tzw. późnej nieskuteczności, co daje podstawy rozpoczęcia leczenia substytucyjnego insuliną. W takiej sytuacji należy rozważyć włączenie insuliny jako jedynego leku bądź też jej skojarzenie z lekami doustnymi. Stan ten należy jednak odróżnić od konieczności przejściowego wdrażania terapii insuliną w stanach naglących, np. w zawale serca, ciężkiej chorobie infekcyjnej czy w okresie ciąży. Albowiem w tych ostatnich, po ustąpieniu wskazań do insulinoterapii, istnieje możliwość powrotu do wcześniej stosowanej terapii.

Doustne leki przeciwcukrzycowe
Wybór doustnego leku przeciwcukrzycowego powinien uwzględniać aspekty patogenetycznego rozwoju cukrzycy typu 2. Przy wyborze preparatu należy uwzględniać również: czynność nerek, wątroby, choroby współistniejące, ryzyko występowania stanów hipoglikemicznych, możliwość nieregularnego przyjmowania leków przez pacjentów oraz interakcje pomiędzy lekami. Na podstawie mechanizmu działania doustnych leków przeciwcukrzycowych wyróżniamy kilka grup:

• hipoglikemizujące – ↑ wydzielanie insuliny: pochodne sulfonylomocznika (I, II, III generacji) oraz poch. glinidu (repaglinid, metiglinid) i poch. fenyloalaniny (nateglinid),
• przeciwhiperglikemiczne – ↓ wytwarzanie glukozy w wątrobie i ↑ jej obwodowe zużycie: poch. biguanidu (metformina) oraz ↓ wchłanianie jelitowe glukozy (akarboza),
• poprawiające biologiczne działanie insuliny w mięśniach i tkance tłuszczowej: insulin sensitizer (glitazony, glitazary, tiazolidynediony).

W celu poprawy hiperglikemii poposiłkowej, hiperglikemii szczególnie porannej (efekt brzasku) oraz zmniejszenia dobowego zapotrzebowania na insulinę często stosuje się terapię skojarzoną. Stosowane leki mają różny mechanizm działania, przez co ich łączenie zwiększa z reguły skuteczność terapeutyczną. Oto niektóre z nich: sulfonylomocznik z metforminą lub glinid z metforminą; sulfonylomocznik z glitazonem lub glinid z glitazonem; sulfonylomocznik z akarbozą lub glinid z akarbozą.

Insulinoterapia
Zgodnie ze stanowiskiem Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) w „Zaleceniach klinicznych dotyczących postępowania u chorych na cukrzycę 2006”, leczenie insuliną należy rozpocząć wówczas, gdy wartość retrospektywnego wskaźnika glikemii HbA1C przekracza 7% (pomimo stosowania terapii lekami doustnymi). PTD zaleca, by przy włączaniu insuliny w monoterapii w cukrzycy typu 2 zastosować insulinę o przedłużonym działaniu w algorytmie pojedynczego wstrzyknięcia (dawka początkowa 0,2 j./kg m.c.); przy hiperglikemii porannej – wstrzyknięcie wieczorem, zaś przy normoglikemii na czczo – rano.

Po 10-14 dniach takiego schematu postępowania należy ocenić wyrównanie metaboliczne pacjenta weryfikując dawkę insuliny tak, aby uzyskać pożądane wartości glikemii (wzrost dawki nawet do 4-8 j./kg m.c.). Jeżeli zapotrzebowanie na insulinę jest większe niż 40 j. na dobę, należy zastosować drugie wstrzyknięcie insuliny oraz rozważyć mieszanek insulinowych z odstawieniem leków stymulujących wydzielanie insuliny.

U pacjentów z jeszcze większym zapotrzebowaniem na insulinę (powyżej 60 j. na dobę) zaleca się rozważenie algorytmu wielokrotnych wstrzyknięć (do 3-5 na dobę) lub przy użyciu osobistej pompy do ciągłej podskórnej infuzji insuliny.
dr n. farm. Grażyna Sygitowicz
Katedra i Zakład Biochemii i Chemii Klinicznej AM w Warszawie