Cukrzycowa choroba nerek a ich schyłkowa niewydolność

Badania przesiewowe, wczesna diagnostyka cukrzycowej choroby nerek i włączenie wieloczynnikowego leczenia chorych na cukrzycę może zmniejszyć chorobowość związaną z cukrzycową chorobą nerek oraz zahamować rosnące zapotrzebowanie na leczenie nerkozastępcze.

W 2007 roku opublikowano wytyczne postępowania w chorobie nerek u osób cierpiących na cukrzycę. Sprecyzowano, że u większości chorych można rozpoznać cukrzycową chorobę nerek, jeżeli występuje u nich makroalbuminuria albo mikroalbuminuria, przy współistnieniu retinopatii cukrzycowej w obu typach cukrzycy, a w typie 1 cukrzycy – jeśli trwa ona co najmniej 10 lat.

W powyższej definicji cukrzycowej choroby nerek utrzymano powszechnie krytykowane pojęcia makroalbuminurii i mikroalbuminurii, określające zwiększone wydalanie albumin w moczu (tabela 1).

Znaczenie diagnostyczne ma dopiero wykazanie utrzymującej się makro- czy mikroalbuminurii (w badaniu co najmniej dwóch próbek moczu w odstępie czasowym) i wykluczenie wymienionych czynników wpływających nieswoiście na albuminurię. Dla rozpoznania uszkodzenia nerek u chorych na cukrzycę duże znaczenie ma oszacowanie filtracji kłębuszkowej (eGFR) na podstawie stężenia kreatyniny w surowicy. Oblicza się je, korzystając z uproszczonego wzoru z badania MDRD:
eGFR (ml/min/1,73 m2) = 186 x stężenie kreatyniny w surowicy (mg/dl) – 1,154 x wiek (lata)– 0,203 (x 0,742 w przypadku kobiet)

Określenie wartości eGFR umożliwia identyfikację stadium cukrzycowej choroby nerek u chorych spełniających podane wyżej kryterium diagnostyczne, podobnie jak w innych przewlekłych chorobach nerek (tabela 2).

Wyniki niektórych nowszych badań wskazują, że u części chorych na cukrzycę, zwłaszcza typu 2, dochodzi do upośledzenia filtracji kłębuszkowej, mimo utrzymującej się normoalbuminurii, wskutek zmian zachodzących w tkance cewkowo-śródmiąższowej nerki. Stwierdzenie wartości eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 stanowi kryterium rozpoznania przewlekłej choroby nerek (PChN), niezależnie od występowania lub braku innych wskaźników uszkodzenia nerek.

W tabeli 3 przedstawiono prawdopodobieństwo występowania cukrzycowej choroby nerek na podstawie stadiów PChN odnoszących się do wartości GFR i nasilenia albuminurii.

Epidemiologia cukrzycy
Od 1989 roku w ciągu 10 lat w Polsce zapadalność na cukrzycę typu 1 zwiększyła się dwu-, dwuipółkrotnie. Dalsze analizy wykazały wzrost zapadalności o 5-6 proc. rocznie. Chorobowość spowodowana cukrzycą typu 1 u dzieci poniżej 15. roku życia w większości krajów europejskich i w USA wynosi 50-300/100 tys. i zwiększa się.

Cukrzyca typu 2 jest problemem ogólnoświatowym, dotyczy 4-7 proc. populacji i stale rośnie. Ma ją około 90 proc. ogółu chorych na cukrzycę. W Polsce, w badaniu NATPOL PLUS, przeprowadzonym w 2002 roku, chorobowość z powodu cukrzycy typu 2 oceniono na 5,6  proc., a u 0,9  proc. rozpoznano ją po raz pierwszy. Inne badania sugerują, że już obecnie liczba chorych na cukrzycę typu 2 w Polsce może sięgać 2 mln. Prognozy WHO przewidują wzrost zachorowań w 2025 roku do 6,3 proc. populacji.

Cukrzyca i niewydolność nerek
Większa zapadalność na cukrzycę powoduje większe ryzyko późnych jej powikłań, zwłaszcza u pacjentów, u których wyrównanie metaboliczne jest niezadowalające. Mimo aktywności edukacyjnej Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego i poprawiającej się opieki diabetologicznej w Polsce, w przeprowadzonym badaniu DINAMIC u chorych na cukrzycę typu 2 trwającą 4 lata, stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c) poniżej 7,0 proc. stwierdzono tylko u 48,67 proc. badanych. Średnia wartość HbA1c u wszystkich badanych wynosiła 7,37 proc., a wartości ciśnienia tętniczego ≤ 130/80 mmHg – tylko u 5,16 proc. chorych. U osób z dłużej trwającą cukrzycą typu 2 średnia HbA1c wynosiła aż 9,1 proc., a u chorych na cukrzycę typu 1 była również zbliżona do 9 proc.. Większość pacjentów jest narażona na rozwój przewlekłych powikłań choroby.

Podatność na rozwój cukrzycowej choroby nerek, uwarunkowaną genetycznie, wielogenowo, wykazuje 30-35 proc. chorych na cukrzycę, zarówno typu 1, jak i typu 2. Niezadowalające wyrównanie metaboliczne cukrzycy wpływa na ujawnienie się cukrzycowej choroby nerek i jej progresję do schyłkowej niewydolności tego narządu. Przyjmując, że w Polsce na cukrzycę typu 1 choruje około 100 tys. osób i uwzględniając 30-35-procentowe zwiększone ryzyko rozwoju cukrzycowej choroby nerek, należy przyjąć, że około 30-35 tys. chorych na cukrzycę typu 1 jest zagrożonych wystąpieniem tego powikłania. Zakładając, że cukrzyca typu 2 dotyczy miliona osób w Polsce, to zagrożenie rozwojem cukrzycowej choroby nerek u pacjentów z tym typem cukrzycy dotyczy około 300 tysięcy osób.

Cukrzycowa choroba nerek jest obecnie najczęściej występującą nefropatią. Nawet w najwcześniejszych stadiach zwiększa ona ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. U chorych na cukrzycę typu 2 ryzyko zgonu z tego powodu jest znacznie większe niż wystąpienia schyłkowej niewydolności nerek. U chorych na cukrzycę typu 2 z normoalbuminurią ryzyko zgonu w ciągu roku określono na 0,7 proc., z mikroalbuminurią na 2 proc., z makroalbuminurią na 3,5 proc., a u chorych z podwyższonymi stężeniami kreatyniny w surowicy – aż na 12,1 proc.

Mimo tak wysokiej śmiertelności liczba chorych wymagających leczenia nerkozastępczego zwiększa się. W 2006 roku w Polsce liczba chorych leczonych dializami z powodu schyłkowej niewydolności nerek spowodowanej cukrzycą wynosiła 3403, co stanowiło 24,7 proc. ogółu chorych leczonych dializami. Wśród nowo kwalifikowanych do leczenia nerkozastępczego niewydolność nerek spowodowana cukrzycową chorobą nerek dotyczyła 29,6 proc. pacjentów. Pośród chorych leczonych dializami z powodu cukrzycowej choroby nerek aż 83 proc. stanowili chorzy na cukrzycę typu 2.

Zapobieganie i wczesne rozpoznanie
Uzyskanie i utrzymanie dobrej kontroli metabolicznej cukrzycy może zapobiegać uszkodzeniu nerek lub opóźnić ujawnienie się choroby o wiele lat. Powinno ono obejmować optymalną kontrolę glikemii, ciśnienia tętniczego, gospodarki lipidowej oraz eliminację czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Pozwala to na zmniejszenie częstości ujawniania się cukrzycowej choroby nerek o około 50 proc.

Standardem u chorych na cukrzycę są coroczne badania przesiewowe umożliwiające wczesne wykrycie cukrzycowej choroby nerek. Należy je rozpocząć 5 lat po rozpoznaniu cukrzycy typu 1, a w cukrzycy typu 2 bezpośrednio po rozpoznaniu i uzyskaniu wyrównania glikemii. Badanie przesiewowe obejmują:
• oznaczenie stosunku stężenia albumin do kreatyniny (UACR) w przygodnej próbce moczu, preferencyjnie w pierwszej porannej próbce moczu,
• oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy z obliczeniem oszacowanej wartości GFR (eGFR) z wzoru MDRD,
• przeprowadzenie badania ogólnego moczu.

Wykrycie wartości UACR > 30 mg/g powinno być potwierdzone w co najmniej dwóch porannych próbkach moczu w okresie najbliższych 3-6 miesięcy, zgodnie z podanymi wcześniej kryteriami rozpoznania cukrzycowej choroby nerek. Określone wartości eGFR kwalifikują chorego do stadium zaawansowania choroby. U osób wykazujących w badaniu przesiewowym normoalbuminurię badania przesiewowe powinny być powtarzane corocznie. Niestety, w praktyce zalecany standard postępowania dotyczący badań przesiewowych nie jest powszechnie realizowany przez lekarzy rodzinnych, którzy rozpoznają i prowadzą większość chorych na cukrzycę typu 2. To jedna z przyczyn spóźnionego rozpoznawania cukrzycowej choroby nerek, zwłaszcza że badanie ogólne moczu pozwalające na wykrycie białkomoczu jest przeprowadzane przez lekarzy rodzinnych zbyt rzadko.

Leczenie
Wytyczne w tym zakresie zostały szczegółowo opisane w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Leczenie obejmuje intensyfikację kontroli glikemii, ciśnienia tętniczego i gospodarki lipidowej oraz eliminację wszystkich czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Przy wartościach ciśnienia tętniczego > 130/80 mmHg, oprócz postępowania niefarmakologicznego (dieta, aktywność fizyczna, stopniowa redukcja masy ciała w przypadku nadwagi lub otyłości), trzeba włączyć leczenie, aby u pacjentów w stadiach 1–4 cukrzycowej choroby nerek utrzymywać wartości < 130/80 mmHg lub najniższe, jakie chory dobrze toleruje.

Lekami pierwszego wyboru powinny być inhibitory konwertazy angiotensyny lub antagoniści receptorów AT1 angiotensyny II (sartany). Dawki należy stopniowo zwiększać, kierując się tolerancją chorego, uzyskaną redukcją ciśnienia tętniczego i zmniejszeniem albuminurii lub białkomoczu. Drugim dołączanym lekiem obniżającym ciśnienie, gdy nie uzyska się wartości docelowych, powinien być diuretyk w małej dawce hipotensyjnej, a trzecim – niedyhydropirydynowy broker kanałów wapniowych.

W przypadku trudności w kontroli ciśnienia tętniczego chorego należy skierować na konsultację do nefrologa lub hipertensjologa. Ponadto chorzy z wartościami eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 (w 3. lub 4. stadium cukrzycowej choroby nerek) wymagają konsultacji nefrologicznej i terapii łączonej przez diabetologa, lekarza rodzinnego i nefrologa. Skuteczne, konsekwentne leczenie wieloczynnikowe cukrzycowej choroby nerek, rozpoczęte w 1. lub 2. stadium choroby, pozwala na zahamowanie progresji upośledzenia czynności nerek u ponad 50 proc. chorych, przy jednoczesnej redukcji ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Leczenie wdrożone dopiero w 3. lub 4. stadium pozwala jedynie na zwolnienie progresji choroby do schyłkowej niewydolności nerek.

Zbyt późne rozpoznanie i mało konsekwentne leczenie, a także późne kierowanie chorych do nefrologa to istotne przyczyny konieczności rozpoczynania terapii nerkozastępczej ze wskazań nagłych u dużej liczby chorych. Rokowanie jest zdecydowanie gorsze niż u osób planowo rozpoczynających leczenie nerkozastępcze. Wczesne kierowanie chorych do nefrologa umożliwia również wykorzystanie wyprzedzającego przeszczepu nerki, a u chorych na cukrzycę typu 1 – nerki i trzustki, jako optymalnych metod terapii nerkozastępczej.

Tabela 1. Definicja nieprawidłowego wydalania albumin w moczu*

*Aby spełnić kryteria powyższych kategorii, wynik musi być potwierdzony w co najmniej dwóch porannych zbiórkach moczu w okresie 3-6 miesięcy (po wykluczeniu zakażenia układu moczowego, gorączki, wysiłku fizycznego).

Tabela 2. Klasyfikacja przewlekłej choroby nerek (i cukrzycowej choroby nerek)

Tabela 3. Prawdopodobieństwo występowania CChN na podstawie stadiów PChN odnoszących się do wartości GFR i wielkości albuminurii

* należy uwzględnić dodatkowe kryteria rozpoznania CChN

Piśmiennictwo u autora.