BPH i nadciśnienie tętnicze

Wywiad z dr. n. med. Piotrem Chłostą, FEBU, przewodniczącym Sekcji Endourologii i ESWL Polskiego Towarzystwa Urologicznego, delegatem Europejskiej Rady Urologii, kierownikiem Oddziału Urologii w Świętokrzyskim Centrum Onkologii.

Czy każdego mężczyznę z objawowym łagodnym rozrostem stercza (BPH) można leczyć farmakologicznie?

Leczenie farmakologiczne stosuje się u chorych z umiarkowanie lub znacznie nasilonymi dolegliwościami, u których nie występują bezwzględne wskazania do leczenia chirurgicznego. Farmakoterapia jest także konieczna u chorych, którzy nie wyrażają zgody na operację, oraz u tych, których nie można poddać leczeniu chirurgicznemu ze względu na duże ryzyko powikłań.

Dysponujemy coraz większą liczbą leków przeznaczonych do leczenia BPH. Niestety tylko część z nich została dobrze poznana pod względem skuteczności działania.

Jakie kryteria powinny spełniać leki stosowane w BPH?

Pierwszym kryterium jest udowodniona skuteczność, na podstawie wieloośrodkowych prób klinicznych. Skuteczność kliniczna wyraża się zmniejszeniem stopnia nasilenia dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych, poprawą urodynamicznych parametrów oddawania moczu i zmniejszeniem zalegania moczu w pęcherzu po mikcji. Przewaga poprawy w zakresie wymienionych mierników uzyskanej po podaniu leku nad poprawą występującą po podaniu placebo powinna być znamienna statystycznie. Drugim kryterium jest bezpieczeństwo leczenia wyrażające się znikomym ryzykiem wystąpienia działania niepożądanego. Trzecim, krótki czas od rozpoczęcia leczenia do uzyskania efektu terapeutycznego. Czwartym, możliwie krótki czas leczenia. Zaś piątym, utrzymanie efektu terapeutycznego przez jak najdłuższy czas po zakończeniu leczenia.

Jakie leki stosuje się w terapii BPH?

Są trzy grupy leków: leki blokujące receptory α-1 adrenergiczne, leki wpływające na środowisko hormonalne stercza oraz preparaty pochodzenia roślinnego. Należy jednak podkreślić, że skuteczność działania większości fitote­rapeutyków nie została potwierdzona naukowo bada­niami wieloośrodkowymi prowadzonymi w porówna­niu z efektem placebo.

Jakie są przesłanki uzasadniające stosowanie α-adrenolityków w leczeniu BPH?

Stosuje się je z powodu rozrostu elementów zrębu gruczołu krokowego, a zwłaszcza rozrostu włókien mięśniowych gładkich, które stanowią średnio około 40 proc. masy stercza dotkniętego rozrostem. Poza tym, z powodu przeszkody podpęcherzowej (BOO) spowodowanej m.in. przez skurcz włókien mięśniowych gładkich zrębu stercza, sterczowego odcinka cewki i okolicy ujścia wewnętrznego cewki. Skurcz tych włókien mięśniowych zależy od pobudzenia receptorów α-1 adrenergicznych.

Kolejną przesłanką do stosowania tych leków jest zablokowanie receptorów α-1 adrenergicznych, w wyniku czego dochodzi do rozkurczu mięśni, których napięcie przyczynia się do istnienia komponenty dynamicznej BOO. Ponadto leki te stosuje się w przypadku dużej gęstości receptorów α-1 adrenergicznych w okolicy dna pęcherza, sterczowego odcinka cewki oraz stercza.

W obrębie gruczołu krokowego dominuje podtyp α-1 A receptorów adrenergicznych. Przypuszcza się, że wybiórcze zablokowanie tego receptora przez wysoce selektywny lek adrenolityczny może być najskuteczniejszym i najmniej obarczonym działaniem niepożądanym sposobem farmakologicznego leczenia BPH.

Dotychczas nie jest znany prawdziwie uroselektywny lek adrenolityczny, jednakże najbliższą rzeczywistej uroselektywności jest tamsulosyna, wykazująca wybitne powinowactwo w stosunku do receptora α-1 adrenergicznego i częściowe w stosunku do podtypu α-1 A tego receptora.

Jednoczesne oddziaływanie leku adrenolitycznego na receptory α-2 adrenergiczne oraz na inne podtypy receptora α-1 adrenergicznego powoduje – jako efekt uboczny – obniżenie ciśnienia tętniczego. Inne objawy uboczne działania tych leków to: hipotensja ortostatyczna, tachykardia, uczucie osłabienia, senność, zawroty głowy, bóle głowy itp.

Co to oznacza dla chorych z BPH ze współistniejącym nadciśnieniem tętniczym? Która z tych chorób jest priorytetem w doborze leczenia?

Leczenie farmakologiczne chorego dotkniętego BPH ma na celu złagodzenie dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS), obniżenie stopnia przeszkody podpęcherzowej i poprawę jakości życia. Natomiast leczenie nadciśnienia tętniczego współistniejącego z BPH wykazuje pewne odrębności wynikające z możliwości zastosowania różnego rodzaju leków przeciwnadciśnieniowych w zależności od etiologii nadciśnienia. Ustalenie priorytetu leczenia określonej jednostki chorobowej odbywa się w porozumieniu internisty i urologa. Stosunkowo często wykorzystuje się dwukierunkowy potencjał leków α-adrenolitycznych zarówno do łagodzenia LUTS, jak i zmniejszania wartości ciśnienia tętniczego.

W świetle zaleceń Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESH/ESC) z 2007 roku, coraz częściej wyrażane są poglądy, że leki z grupy α-adrenolityków nie powinny być stosowane w monoterapii nadciśnienia tętniczego, w tym również u chorych na łagodny rozrost stercza.

Jakie trudności w leczeniu sprawia współistnienie tych chorób?

Istotne nasilenie objawów BPH dotyczy przeważającej większości mężczyzn w podeszłym wieku. Najczęściej w szóstej lub w siódmej dekadzie życia rozpoznaje się w tej grupie nadciśnienie tętnicze. Leczenie hipotensyjne musi być dobrane indywidualnie pod kątem współistniejących czynników ryzyka, powikłań narządowych i nasilenia dolegliwości ze strony układu sercowo-naczyniowego. Leczenie BPH rozpoczyna się z uwzględnieniem aspektu klinicznego.

U niektórych chorych preparaty α-adrenergiczne są z powodzeniem stosowane zarówno w terapii nadciśnienia tętniczego, jak i łagodzenia LUTS. Należy jednak podkreślić, że w odniesieniu do chorych, u których istnieje poważne ryzyko niewydolności serca, skojarzone leczenie objawów BPH i nadciśnienia tętniczego metodą monoterapii α-blokerem, rozważa się z dużą ostrożnością. Wynika to m.in. z wytycznych ESH/ESC 2007 roku, w których α-adrenolityków nie zaliczono do leków tzw. pierwszego rzutu w leczeniu nadciśnienia tętniczego.

Można je natomiast stosować w leczeniu skojarzonym, np. w połączeniu z lekiem β-adrenolitycznym lub diuretycznym. W praktyce, wielu chorych zgłaszających się do urologa z powodu LUTS otrzymuje leki
przeciwnadciśnieniowe. Najbardziej korzystne jest wtedy zastosowanie α-1 adrenolityku o sprzyjającym profilu farmakokinetycznym, najmniej wyrażonym wpływem na wysokość ciśnienia tętniczego i skłonnością do jego obniżenia w pozycji stojącej, oraz z dostępnym tzw. systemem kontrolowanej absorpcji (OCAS).

Jaka powinna być optymalna terapia nadciśnienia zalecana pacjentowi ze współistniejącym łagodnym rozrostem stercza?

W świetle obecnych poglądów leczenie nadciśnienia tętniczego, zwłaszcza u chorych w podeszłym wieku, może być prowadzone niezależnie od łagodzenia objawów BPH. Dotyczy to wszystkich chorych z nadciśnieniem, ze szczególnym uwzględnieniem tych, u których ryzyko wystąpienia hipotonii ortostatycznej jest szczególnie wysokie. Dlatego tak ważna jest współpraca internisty i urologa.

Dziękujemy za rozmowę.
Wywiad przeprowadziły
Monika Karbarczyk i Marta Figielska