Antybiotykoterapia w zakażeniach układu oddechowego

W wyniku nadmiernego stosowania antybiotyków w zakażeniach układu oddechowego narasta problem lekooporności drobnoustrojów kolonizujących drogi oddechowe, jak również wywołujących ostre zakażenia. W ograniczeniu tego zjawiska może pomóc program racjonalnej antybiotykoterapii.

Z analiz farmakoepidemiologicznych prowadzonych w różnych krajach wynika, że najwięcej antybiotyków (około 75 proc.) przepisywanych jest w leczeniu zakażeń układu oddechowego. Według niektórych badaczy nawet połowa tych kuracji nie ma mikrobiologicznego uzasadnienia lub jest przepisywana niezgodnie z rekomendacjami. Dzieje się tak, ponieważ bardzo trudno jest odróżnić zakażenie wirusowe od bakteryjnego jedynie na podstawie objawów klinicznych. Równie dużo trudności przysparza odróżnienie zakażenia wywołanego przez pneumokoki od tego, które powodują pałeczki hemofilne.

Infekcje wirusowe
Większość objawów, z którymi pacjenci zgłaszają się do lekarza pierwszego kontaktu, towarzyszy niespecyficznym zakażeniom, czyli przeziębieniu, wirusowemu zapaleniu gardła, rzadziej wirusowemu zapaleniu ucha środkowego lub oskrzeli. Najczęstsze czynniki etiologiczne wymienionych zakażeń to wirusy, w tym rhinowirusy (około 30 proc.), wirusy grypy/paragrypy (około 30 proc.), koronawirusy (około 15 proc.) i adenowirusy (około 10 proc.).

Wiele kuracji antybiotykowych podejmowanych jest z powodu przeciągających się w czasie objawów infekcji wirusowych (np. przewlekły nieżyt bony śluzowej nosa, nawracający suchy kaszel). Tymczasem ulgę choremu mogłyby w tym przypadku przynieść leki objawowe.

Bardzo ważnym czynnikiem decydującym o prawidłowym różnicowaniu zakażeń wirusowych i bakteryjnych układu oddechowego oraz wpływającym na częstość zlecania antybiotyków jest doświadczenie lekarza.

Nierefundowana diagnostyka
Do oceny stanu klinicznego pacjenta należy stosować obiektywne skale uzupełnione wynikami badań dodatkowych (np. leukocytoza, CRP, OB, szybkie testy w kierunku antygenu wirusowego lub bakteryjnego, klasyczne badanie wymazu z okolicy stanu zapalnego) oraz obrazowych (USG, RTG, TK, otoskopia, fiberoskopia dróg oddechowych).

Jednak lekarze podstawowej opieki zdrowotnej, dysponując roczną stawką na pacjenta w wysokości około 75 zł, nie widzą możliwości powszechnego stosowania testów laboratoryjnych wspomagających diagnostykę zakażeń układu oddechowego. Najprostsze badanie wymazu z gardła kosztuje bowiem około 25-30 złotych. Brak refundacji kosztów szybkich badań umożliwiających różnicowanie infekcji wirusowej i bakteryjnej – w odróżnieniu od nieograniczonej refundacji antybiotyków – prowadzi do nadużywania tych ostatnich.

Samoleczenie antybiotykami
Pacjenci lub ich rodziny często wywierają nacisk na lekarza, aby wypisał antybiotyk. Nierzadkie są też przypadki samoleczenia tymi środkami.

W wyniku nadmiernego stosowania antybiotyków w zakażeniach układu oddechowego narasta problem lekooporności drobnoustrojów kolonizujących drogi oddechowe, jak również wywołujących ostre zakażenia. Najpoważniejszym problemem jest obecnie oporność pneumokoków (S. pneumoniae) i pałeczek hemofilnych (H. influenzae) na penicyliny, cefalosporyny i makrolidy. Na te ostatnie oporne są także paciorkowce ropotwórcze (S. pyogenes).

Racjonalna antybiotykoterapia
Strategia stosowania antybiotyków w lecznictwie otwartym powinna opierać się na optymalizacji efektu leczniczego oraz minimalizacji powstawania lekooporności drobnoustrojów. Antybiotyki powinny być stosowane zgodnie z rekomendacjami i standardami wypracowanymi na podstawie lokalnej sytuacji epidemiologicznej.

Podstawowym antybiotykiem pierwszego rzutu rekomendowanym przez ekspertów w leczeniu ostrych bakteryjnych zakażeń górnego i dolnego odcinka układu oddechowego (poza anginą) jest amoksycylina. Jest to optymalny antybiotyk ze względu na penetrację do ogniska zapalnego, a także jeden z najsilniejszych leków przeciw wrażliwym szczepom pneumokoków i pałeczek hemofilnych.

Głównym drobnoustrojem odpowiedzialnym za ostre ropne zakażenie gardła (ropna angina) jest paciorkowiec ropotwórczy, który jest wrażliwy w 100 proc. na penicylinę, natomiast jego oporność na makrolidy sięga nawet 25 proc. w zależności od regionu. Dlatego lekiem pierwszego rzutu w leczeniu anginy wciąż pozostaje penicylina.

Regularnie aktualizowane lokalne zalecenia terapeutyczno-diagnostyczne oraz rekomendacje antybiotykoterapii powinny uwzględniać występowanie poszczególnych gatunków drobnoustrojów i ich lekooporność, a także wyniki bieżących badań klinicznych publikowanych w międzynarodowej literaturze medycznej. W celu uzyskania precyzyjnych informacji o wszystkich najistotniejszych grupach zakażeń lokalne dane epidemiologiczne powinny być gromadzone w centralnej bazie. Przykłady innych krajów pokazują, że takie centralnie koordynowane programy pomagają w racjonalnej antybiotykoterapii.

W Polsce od 2004 r. działa Narodowy Program Ochrony Antybiotyków. Jest on finansowany przez resort zdrowia, a koordynowany przez Pion Mikrobiologii Klinicznej i Profilaktyki Zakażeń w Narodowym Instytucie Leków. Program ten obecnie wszedł w fazę wdrożeń pilotowych programów edukacyjnych dla lekarzy w podstawowej opiece zdrowotnej, mających na celu promocję rekomendacji diagnostyki i terapii.

Pierwotna profilaktyka
Antybiotyki, które są od ponad 50 lat stosowane na szeroką skalę w medycynie, weterynarii i rolnictwie, w coraz większym stopniu tracą swoją skuteczność. Powstrzymanie tego zjawiska jest możliwe tylko w wyniku oszczędnego i racjonalnego gospodarowania tym, co pozostało.

Uzupełnieniem racjonalnej terapii antybiotykowej powinno być jak najszersze wykorzystywanie możliwości pierwotnej profilaktyki poprzez szczepienia ochronne. Jest to najskuteczniejsza metoda walki z lekoopornymi drobnoustrojami, w szczególności gdy szczepienie obejmuje całą populację.

#PENICYLINA
Za odkrywcę penicyliny (pierwszego antybiotyku) uważa się szkockiego bakteriologa i lekarza Aleksandra Fleminga, który w 1938 r. wraz z dwoma innymi naukowcami, Howardem Walterem Floreyem oraz Ernstem Borisem Chainem, wyizolował jej składnik czynny. Za to odkrycie zostali w 1945 roku uhonorowani Nagrodą Nobla.
Najważniejszymi zaletami penicylin są: niska toksyczność narządowa, znakomity efekt bakteriobójczy, dobra penetracja do narządów i tkanek (zwłaszcza w stanie zapalnym). Natomiast jako wady tego antybiotyku należy wymienić znaczną wrażliwość na β-laktamazy, szybką eliminację z ustroju (co oznacza konieczność częstego dawkowania), a także możliwość wystąpienia odczynów uczuleniowych. Takie reakcje alergiczne mogą być bardzo niebezpieczne i prowadzić nawet do wstrząsu anafilaktycznego i śmierci pacjenta. Dlatego przed zastosowaniem penicylin należy przeprowadzać testy uczuleniowe. (red.)