ADHD – recepta nie nauczy jak żyć

Wywiad z prof. dr. hab. n. med. Tomaszem Wolańczykiem z Kliniki Psychiatrii Wieku Rozwojowego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Panie profesorze, co charakteryzuje dziecko z ADHD?

Dziecko z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej (ADHD) ma zaburzenia uwagi, kłopoty z opanowaniem nadmiernej ruchliwości oraz impulsywności, czyli zbyt szybkiej reakcji na bodziec. Wszystkie te objawy są tak bardzo nasilone, że stają się powodem zaburzeń funkcjonowania w domu, w szkole, w środowisku.
Dzieci, u których rozpoznajemy ADHD, mają takie cechy, które można nazwać zaburzeniami kontroli nad ruchem, nieuwagą, impulsywnością i są one nasilone w stopniu dramatycznie większym niż u dziecka w tym samym wieku i na tym samym poziomie umysłowym.

Jak rozpoznaje się zespół nadpobudliwości psychoruchowej?

Postawienie diagnozy nie jest proste. Opiera się ona przede wszystkim na obserwacji oraz na rozmowie: z dzieckiem, z jego rodzicami i nauczycielami. Objawy ADHD muszą być nasilone w stopniu nieproporcjonalnym w stosunku do wieku dziecka, a ponadto muszą zaburzać funkcjonowanie oraz występować niezależnie od tego, gdzie dziecko jest i co robi. Ponadto trzeba wykluczyć ponad 30 zaburzeń, w których również występują zaburzenia uwagi. Mogą się one pojawiać na przykład u dziecka upośledzonego albo takiego, które styka się z przemocą w domu, u dziecka w silnym lęku lub mającego niedokrwistość bądź niski poziom glukozy w surowicy. Tak więc na początku trzeba ustalić, czy objawy nieuwagi, impulsywności, nadruchliwości są samoistne, czy też wynikają z innych zaburzeń. Dopiero wtedy, kiedy jesteśmy tego pewni, możemy planować terapię.

W jakim wieku najwcześniej można rozpoznać ADHD?

Czasem stawia się diagnozę między 3. a 6. rokiem życia. Jednak leczenie farmakologiczne w tym wieku to naprawdę wyjątek. Stosuje się je tylko wtedy, gdy dziecko ma poważne zaburzenia funkcjonowania, nie jest w stanie dokończyć zwykłej, codziennej czynności, np. jedzenia.
Zwykle diagnozę stawia się dopiero w szkole, kiedy można ocenić, na ile uwaga dziecka jest nieadekwatna do stawianych mu oczekiwań.

Kiedy można pomóc samą psychoterapią, a kiedy niezbędne są leki?

Terapia zawsze powinna opierać się na psychoedukacji i angażować całe otoczenie dziecka. Osobą stosunkowo najmniej zaangażowaną w terapię powinno być samo dziecko. Największe zmiany są wymagane od jego otoczenia: rodziców, nauczycieli, wychowawców.

Pierwszy etap psychoedukacji to poinformowanie rodziców i otoczenia dziecka o objawach ADHD, przekazanie wskazówek, jak odróżniać objawy od zachowań niepożądanych – nie każde niegrzeczne zachowanie dziecka można wytłumaczyć czy usprawiedliwić ADHD. Dziecko z ADHD może być opozycyjne, niegrzeczne lub zwyczajnie złośliwe.
Kolejną ważną sprawą jest nauczenie rodziców i nauczycieli dostosowania się do możliwości poznawczych i systemu pracy mózgu dziecka z ADHD. Muszą nauczyć się wydawać takie polecenia, by dziecko, które jest nieuważne, mogło je usłyszeć i zapamiętać. Powinni też nauczyć się organizacji pracy i sposobu egzekwowania zadań. Wszystko to ma ułatwić dziecku z ADHD funkcjonowanie w świecie.

Rodzice i nauczyciele dziecka muszą się również nauczyć zwracać uwagę na jego zachowania pozytywne. Zwykle takiemu dziecku poświęca się uwagę tylko wtedy, gdy źle się zachowuje. Ciągle słyszy ono: „uspokój się”, „przestań”. Nikt natomiast nie zwraca na nie uwagi, gdy zachowuje się w sposób pożądany. To prawda, że te zachowania są rzadkie, trwają krótko lub nie przekraczają czegoś, co w każdym społeczeństwie jest uznawane za „próg chwalenia”. Wydaje mi się, że u nas z powodu kulturowych uwarunkowań próg chwalenia znajduje się bardzo wysoko i dzieci w ogóle rzadko dostają pochwały czy pozytywne uwagi na temat swojego zachowania. W związku z tym, niezależnie od biologicznego podłoża, dziecko z ADHD jest jakby uczone tego, by zachowywać się w sposób niepożądany, ponieważ tylko to zapewnia mu zainteresowanie otoczenia. A jednocześnie nie otrzymuje ono informacji zwrotnej, jakie jego zachowanie jest pożądane.

Czy to znaczy, że uczeń z ADHD powinien być traktowany inaczej niż pozostali uczniowie w klasie? Na przykład chwalony za coś, za co inny uczeń nie dostałby pochwały? Czy ten próg chwalenia powinien być dla niego obniżony?

Myślę, że każde dziecko w klasie powinno być chwalone za to, co jest dla niego trudne. A zwracanie uwagi na zachowania pożądane jeszcze nie zaszkodziło i nie zaszkodzi żadnemu dziecku. Uczeń, który nie ma zaburzeń uwagi, jakoś da sobie radę bez pozytywnych reakcji na swoje zachowanie. Co najwyżej wyrośnie na osobę umiarkowanie poranioną przez system szkolny. Natomiast dziecko z ADHD, które nie jest chwalone za swoje pozytywne zachowania, stanie się opozycyjne, buntownicze i będzie problemem dla społeczeństwa.

Kiedy podejmuje się decyzję o włączeniu leczenia farmakologicznego?

Zawsze zaczynamy od uczenia rodziców. To jest długa praca. Zwykle treningi rodzicielskie obejmują kilkanaście spotkań. Niektóre dzieci mają jednak tak bardzo nasilone objawy, że nie jest możliwa poprawa ich funkcjonowania jedynie poprzez zmianę zachowania rodziców i środowiska. Zresztą taka zmiana czasem nie jest możliwa – trudno od samotnej, pracującej matki oczekiwać, że będzie ona stosować wszystkie proponowane metody wychowawcze. Oczywiście może to robić, ale tylko wtedy, kiedy jest w domu.

Kiedy oddziaływania psychoterapeutyczne okazują się niewystarczające lub gdy objawy nadpobudliwości są naprawdę bardzo nasilone (dziecko ma duże zaburzenia funkcjonowania, kilkakrotnie zmieniało szkołę, powtórzyło kilka klas), wtedy rozważa się z rodzicami decyzję o podjęciu leczenia farmakologicznego. Zwykle włącza się je najwcześniej po kilku miesiącach, tylko w przypadku bardzo silnych zaburzeń funkcjonowania już na początku terapii.

Trzeba jednak pamiętać, że żadne leczenie farmakologiczne nie zastępuje wychowania i nie zwalnia od konieczności zastosowania modyfikacji systemu pracy z dzieckiem. Jednak czasami dopiero leczenie farmakologiczne umożliwia współpracę z dzieckiem i sprawia, że może ono w miarę normalnie funkcjonować.

Jaki procent dzieci z ADHD wymaga leków?

Około 5 proc. dzieci ma ADHD. Spośród nich mniej więcej 20-30 proc. może wymagać leczenia farmakologicznego. Jeśli natomiast weźmiemy grupę dzieci z zaburzeniem hiperkinetycznym, co odpowiada ciężkiemu, mieszanemu ADHD (cierpi na nie 1-1,5 proc. populacji), to w tej grupie zdecydowana większość będzie wymagać leczenia farmakologicznego.

Jakie preparaty stosuje się w leczeniu ADHD?

Zwykle leki mają za zadanie zwiększać ilość dopaminy bądź też noradrenaliny, czyli substancji, których aktywność w mózgu dziecka nadpobudliwego jest obniżona. Leki te łagodzą objawy ADHD, choć nie usuwają ich przyczyn.
Mamy dwie grupy leków zarejestrowanych do leczenia ADHD. Pierwsza to leki psychostymulujące. W Polsce jedynym dostępnym preparatem z tej grupy jest metylofenidat. W Europie stosuje się również deksamfetaminę. Druga grupa to leki z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego noradrenaliny, czyli dostępna w Polsce atomoksetyna. Oprócz tych dwóch grup czasem stosuje się także niektóre leki przeciwdepresyjne (np. bupropion), których skuteczność wykazano w leczeniu zespołu nadpobudliwości. Są one jednak stosowane poza oficjalnym wskazaniem.
Osobną grupą są leki z grupy alfa-2 mimetyków (w Polsce dostępna jest klonidyna), które mają, poza oficjalną rejestracją, udowodnioną skuteczność w leczeniu niektórych objawów zespołu nadpobudliwości psychoruchowej.
Najwięcej danych badawczych mamy o metylofenidacie. Od niedawna jest on lekiem refundowanym. To olbrzymia ulga finansowa dla rodziców i ułatwienie leczenia; do tej pory koszt kuracji miesięcznej wynosił kilkaset złotych.
Trochę gorzej jest w przypadku dzieci, które nie mogą przyjmować metylofenidatu, gdyż okazał się u nich nieskuteczny lub wystąpiły po nim nasilone objawy niepożądane. Niestety atomoksetyna, czyli lek z drugiej grupy, jest w Polsce niezwykle droga. Miesięczna kuracja kosztuje około 500 zł. Dla większości rodzin ta kwota jest nierealna, zwłaszcza że lek ten trzeba brać przez kilka lat.

Czy stosowane leki są skuteczne, a przede wszystkim bezpieczne?

Podstawowe leki stosuje się już od lat 60. – to jedne z najdłużej stosowanych preparatów w praktyce pediatrycznej. Jeśli chodzi o długotrwałe bezpieczeństwo, wiemy o nich naprawdę dużo. Wiadomo, że większość z nich ma negatywny wpływ na łaknienie, co z kolei czasem powoduje niewielkie spowolnienie tempa wzrastania. Wiedząc o tym, można zastosować różne strategie zapobiegające temu spowolnieniu. Większość innych działań niepożądanych, takich jak bezsenność, pobudzenie czy tiki, jest przemijająca i ustępuje po odstawieniu leków.

Jak długo trzeba stosować leki?

Trudno powiedzieć, to sprawa bardzo indywidualna. Często udaje się odstawić leki na czas wakacji, bo gdy dzieci nie są obciążone nauką szkolną, ich problemy z funkcjonowaniem zmniejszają się. Później, na początku roku szkolnego, oceniamy funkcjonowanie dziecka i sprawdzamy, czy możemy mu pomóc metodami niefarmakologicznymi. Jeśli nie, to ponownie włączamy leki. Tak więc dziecko może być leczone farmakologicznie jedynie kilka miesięcy, a nawet kilka lat, jeśli objawy są nasilone.

Trzeba pamiętać, że funkcjonowanie ucznia z ADHD jest zawsze wypadkową dwóch spraw: biologicznych właściwości jego mózgu oraz wymogów otoczenia. U każdego dziecka uwaga poprawia się wraz z wiekiem. O sukcesie możemy mówić wtedy, gdy ta poprawa będzie szybsza niż wzrost wymagań edukacyjnych. Niestety czasami jest wolniejsza i paradoksalnie dziecko w wieku 15 lat funkcjonuje gorzej niż gdy miało 8 lat, choć jego koncentracja uwagi poprawiła się. Po prostu wymogi edukacyjne stawiane piętnastolatkowi są większe.

Jak w takim razie funkcjonują dorośli z ADHD? Nie są przecież poddawani systemowi szkolnemu…

Zdecydowanie objawy ADHD zmniejszają się wraz z wiekiem, tak więc osoby dorosłe funkcjonują lepiej, co nie znaczy, że część z nich nie wymaga dalszej pomocy. Pozytywne jest jednak to, że w miarę dorastania – i to jest głównie efekt działań niefarmakologicznych – człowiek uczy się żyć ze swoją dysfunkcją i ją pokonywać, np. uczy się notować, prowadzić kalendarz, prosić o pomoc.

Nauka w szkole wymaga uwagi celowanej, skupiania się na wielu rzeczach, bez względu na to, czy dla danej osoby są one interesujące, czy nie. W dorosłym życiu takiej konieczności już nie ma. Dlatego dorośli z ADHD często radzą sobie znakomicie w życiu zawodowym, ponieważ zajmują się dziedzinami, które są dla nich interesujące. Osoba z ADHD może być świetnym gońcem, wykładowcą akademickim, może prowadzić jednoosobową firmę, a nawet być dziennikarzem… Oczywiście będzie dla niej koszmarem napisanie długiego tekstu, ale przecież nie wszędzie się takie pisze. Bardzo ważne jest znalezienie dla siebie odpowiedniej niszy. Jest wiele różnych pól aktywności, na których można osiągnąć sukces.

Wspomniał pan, że podawanie leków nie zwalnia z innych działań niefarmakologicznych…

Oczywiście, że nie zwalnia. Leczenie nie może sprowadzać się do wypisywania recepty, bo żadna recepta nie nauczy człowieka, jak żyć i jak się uczyć. Leki nie nauczą młodego człowieka funkcjonowania społecznego, planowania, strategii radzenia sobie z chorobą.

Dla rodziców bardzo trudny jest okres gimnazjalny. Jest to wiek, kiedy trzeba trochę dziecku „odpuścić”, mając świadomość, że kiedy zmniejszy się kontrolę, może to spowodować pogorszenie ocen w szkole. Mimo to trzeba tak zrobić. Dziecko musi nauczyć się samo notować, musi wiedzieć, co ma zrobić w domu, musi zacząć pilnować samego siebie. Ono przecież ma zdać maturę, nikt tego nie zrobi za nie. Przecież w życiu każdego młodego człowieka jest moment przejścia od kontroli zewnętrznej rodziców do kontroli wewnętrznej.

Dziękuję za rozmowę.
Wywiad przeprowadziła Katarzyna Pinkosz

Prof. dr hab. n. med. Tomasz Wolańczyk jest specjalistą w zakresie psychiatrii dzieci i młodzieży, kierownikiem Kliniki Psychiatrii Wieku Rozwojowego WUM, twórcą Poradni Nadpobudliwości Psychoruchowej przy tej klinice.