Za mało rezydentur, za mało lekarzy

„Rezydentur mniej, ale miejsc powinno wystarczyć” – takim kuriozalnym komunikatem Ministerstwo Zdrowia skomentowało niewielką ilość dostępnych rezydentur w tegorocznej wiosennej sesji. Interpretując tę informację, można dojść do wniosku, że mamy do czynienia z degresją systemu medycznego w Polsce.

Ministerstwo tłumaczyło, że większa część dostępnej puli (2500 miejsc) zostanie wystawiona w październiku. Jednak miejsc jest mniej niż rok temu; wtedy było ich 3598 (w tym 2099 w sesji jesiennej i 1499 wiosną).

W ogonie Europy
Skoro miejsc jest mniej, a jednocześnie mówi się, iż nie jest to powód do zmartwienia, bo powinno ich wystarczyć, to albo maleje liczba chętnych do rezydentury (czytaj: lekarzy będzie mniej), albo potrzebujemy mniej lekarzy (a więc też będzie ich mniej). Tymczasem w 2007 roku na 100 tys. mieszkańców Polski przypadało niewiele ponad 200 lekarzy (średnia europejska to około 320). Wynik ten dał nam trzecią od końca pozycję na liście państw europejskich, pozwalając wyprzedzić jedynie Albanię i Rumunię.

Spokój ministerstwa wydaje się nieuzasadniony w kontekście wyników Euro HCI (Health Consumer Index), oceniających jakość służby zdrowia w krajach europejskich. W 2009 roku Polska uplasowała się na 26. miejscu spośród 33 państw uczestniczących w rankingu. A więc znowu jesteśmy w ogonie państw europejskich. Fakty te powinny spędzać sen z powiek urzędnikom Ministerstwa Zdrowia. Powinni się oni zastanowić, jak zaplanować kształcenie młodych lekarzy, aby poprawić te kompromitujące wskaźniki.

Lekarzy jak na lekarstwo
W Polsce nikt nie potrafi jednak odpowiedzieć na pytanie o model ogólnej i specjalistycznej opieki zdrowotnej. Zapewne żaden z urzędników resortu zdrowia o nim nie pomyślał, zakładając, że jakoś to będzie. Fragmentaryczne wnioski możemy wyciągnąć, analizując dane statystyczne udostępniane przez Główny Urząd Statystyczny. I tak w 2009 roku było w Polsce 78 100 czynnych zawodowo lekarzy (to prawie o 7 tys. mniej w porównaniu z 2000 rokiem). Przy tym nie jesteśmy w stanie określić, ilu lekarzy i jakiej specjalizacji potrzeba, gdyż znacząca część badań statystycznych w zakresie służby zdrowia to badania ankietowe, a nie badania pełne, które dokładnie oceniają sytuację w danej dziedzinie.

Najbardziej niepokoi jednak tendencja, jaka charakteryzuje zarówno nasz system opieki zdrowotnej, jak i system kształcenia. Według dostępnych statystyk, na wydziały lekarskie w 1987 roku przyjęto ponad 6300 kandydatów. W latach 1987-1989 limit przyjęć obniżono o blisko 40 proc. Następne lata przyniosły dalszą redukcję tej liczby. Różnica pomiędzy rokiem 1989 a 1990 wynosiła 12,5 proc. (3800/3335). Rok później limity ograniczono o dalsze 20 proc. (3335/2677), by w następnych latach (do 1994 roku) obniżyć je o dalsze 22,5 proc. (2677/2070). W 2002 roku w Polsce kształciło się już nie więcej niż 1950 przyszłych lekarzy. W tym zestawieniu pozytywnie wyglądają jedynie ostatnie lata. Nabór na wydziały lekarskie (stacjonarne i niestacjonarne) w 2009 roku wzrósł do 3424 osób, ale i tak w porównaniu do liczby 6300 studentów w 1987 roku uzmysławia to ponurą sytuację, w jakiej się znajdujemy.

Zakładając, że jedynie około 90 proc. studentów uzyskuje dyplom lekarza, a także biorąc pod uwagę emigrację zarobkową pracowników służby zdrowia, nadrobienie powstałych zaległości zajmie nam długie lata i będzie wymagało ogromnego wysiłku finansowego. Niestety, patrząc na rosnący deficyt budżetowy, szanse nie wydają się zbyt duże. Pozostaje mieć nadzieję, że ze zwiększeniem liczby studentów na uczelniach medycznych będzie związany odpowiedni wzrost nakładów na edukację zapobiegający obniżeniu standardów kształcenia.

Staż reliktem?
Ministerstwo Zdrowia, motywowane pogłębiającym się deficytem liczby lekarzy, szuka możliwości przyspieszenia procesu ich kształcenia. Planowane jest podzielenie specjalizacji na moduł podstawowy trwający 2-3 lata oraz specjalistyczny (od 2 do 4 lat). Miałoby to umożliwić młodemu lekarzowi nabycie doświadczenia i niezbędnej wiedzy z dziedzin ogólnych i jednocześnie skrócić całkowity czas nauki w trakcie specjalizacji. Podstawowy moduł szkolenia będzie uwzględniał także zagadnienia poznawane obecnie w trakcie stażu podyplomowego, m.in. obowiązkowy kurs i egzamin z dziedziny ratownictwa medycznego. Moduł specjalistyczny ma zaś być bezpośrednio związany z dziedziną, w której chce się szkolić lekarz. Tego typu przyspieszenie edukacji budzi jednak wiele zastrzeżeń w środowisku lekarskim.

Dobrym pomysłem wydaje się natomiast zrezygnowanie ze stażu podyplomowego. Polska, jako jeden z nielicznych krajów europejskich, kształci lekarzy w trakcie sześciu lat studiów medycznych oraz trzynastomiesięcznego stażu podyplomowego. W krajach zachodnich ostatni rok studiów stanowi formę praktycznego przygotowania do pracy, co eliminuje zapis o ograniczonym prawie do wykonywania zawodu, jakim legitymuje się lekarz stażysta. Sami stażyści często uważają tak przepracowany czas za mało efektywny. Zmiany wymaga jednak sam system kształcenia na uniwersytetach i akademiach medycznych. Większy nacisk musi zostać położony na praktyczną stronę nauki. Ideałem wydaje się Francja, gdzie studenci czwartego i piątego roku w trakcie zajęć z medycyny wewnętrznej, pod okiem kierownika danej kliniki, sami prowadzą pacjentów.

Droga do specjalizacji
Według Ministerstwa Zdrowia młody lekarz po zdaniu egzaminu państwowego ma pięć sposobów na rozpoczęcie specjalizacji. Może to zrobić w formie: rezydentury, umowy o pracę, płatnego urlopu szkoleniowego udzielanego pracownikowi na czas trwania określonej specjalizacji, poszerzenia zajęć programowych dziennych studiów doktoranckich o program specjalizacji lub umowy cywilnoprawnej o szkolenie specjalizacyjne, czyli w formie tzw. wolontariatu.

Doświadczenie pokazuje, że żadna z tych dróg nie jest idealna. Podstawowym problemem jest to, że tylko rezydentura gwarantuje lekarzowi zatrudnienie w trakcie trwania specjalizacji, zapewniając przy tym najwyższą podstawę wynagrodzenia. Niewiele mówi się natomiast o sytuacji, gdy lekarz rezydent po skończeniu specjalizacji zostaje bez pracy, nie mogąc znaleźć wolnego etatu w klinice, w której do niedawna się kształcił. W ten sposób najzdolniejsi studenci, którzy mieli najwyższe wyniki na LEP-ie, mają odroczoną możliwość zatrudnienia i rozwoju kariery. Idealne rozwiązanie tego problemu zakładałoby możliwość kontynuowania pracy w miejscu wykonywania specjalizacji.

Kolejnym mankamentem rezydentur jest zbyt mała ich liczba, co obserwujemy od lat. Nie ma znaczenia fakt, że w 2009 roku nie wykorzystano znaczącej części z nich. Z bliżej niejasnych przyczyn sporą część przewidziano na mało popularne kierunki, jak epidemiologia, medycyna pracy czy medycyna rodzinna, gdzie było ponad 120 zwrotów rezydentur.

Problemy młodych lekarzy
Do utrudnionego dostępu do otworzenia specjalizacji przyczynia się także zbyt ograniczona liczba akredytowanych ośrodków. Pojawiają się opinie, że sytuację młodych lekarzy mogłaby poprawić zmiana prawa dotyczącego uprawnień jednostek prowadzących specjalizacje. Obecnie istnieje tendencja do udzielania dużym ośrodkom akredytacji na szkolenia. Przysparza to trudności w wykonaniu programu specjalizacji. Czasem doprowadza do absurdalnych sytuacji, zwłaszcza w specjalnościach zabiegowych, w których do jednej wymaganej programem procedury ustawia się kolejka chętnych przewyższająca liczebnością pojemność sali zabiegowej. Ministerstwo Zdrowia zamierza uprościć procedurę uzyskiwania akredytacji przez szpitale m.in. dzięki zniesieniu obowiązku uzyskiwania opinii konsultanta wojewódzkiego.

Kolejny problem: przeładowany program specjalizacji. Interesująco na tym tle wygląda wywiad z prof. Jerzym Kruszewskim, który z ramienia Naczelnej Izby Lekarskiej zajmuje się kwestiami edukacji młodych lekarzy. Pan profesor na łamach „Polityki” stwierdził: „Młodym lekarzom nie jest ani lepiej, ani gorzej, niż było nam w ich wieku. Tylko młodzi teraz chcą wszystko dostać od razu”. Opisuje to obrazowo, posługując się przykładem z zakładu szewskiego: „Taki młody czeladnik to najpierw przez rok biegał po zakupy dla żony szewca, drugi rok zamiatał tylko warsztat, a dopiero jak się nadał, to przybijał pierwszy gwoździk. A nasi młodzi czeladnicy często chcieliby od razu przybijać gwoździki”. Nikt z młodych lekarzy nie ma wątpliwości, gdzie plasuje się w hierarchii medycznej na początku kariery. Dobrze by było tylko, gdyby ciężka praca, jaką wykonuje każdy specjalizujący się lekarz, nie była marnotrawiona w biurokratycznym chaosie.

Trudna sytuacja ekonomiczna nie zapowiada diametralnej zmiany sytuacji na rynku medycznym. Warto jednak zastanowić się, dokąd zmierza polska służba zdrowia, gdyż jeśli nie doczekamy się skutecznych rozwiązań, w przyszłości nie będzie miał kto leczyć chorych.

Dziękuję za pomoc w przygotowaniu artykułu dr. n. med. Stanisławowi Warchołowi z Kliniki Chirurgii Ogólnej Szpitala Dziecięcego przy ul. Marszałkowskiej 24 w Warszawie.