Wirus brodawczaka ludzkiego

Infekcje HPV są przenoszone drogą płciową. Najbardziej narażone na zachorowanie są osoby między 18. a 28. rokiem życia. Niestety obecnie nie dysponujemy żadnym skutecznym lekiem leczącym tego typu infekcje, dlatego tak ważna jest profilaktyka.

Wirus brodawczaka ludzkiego należy do rodziny wirusów Papowa (Papillomaviridae). Jego materiałem genetycznym jest koliste, dwuniciowe DNA o długości około 8000 par zasad. Region genów wczesnych (E) jest oddzielony od regionu genów późnych (L) regionem kontrolnym LCR (long control region). Cząsteczka wirionu zbudowana jest z 72 kapsomerów o budowie pentametrycznej i ma średnicę 40‑55 mm.

Obecnie zidentyfikowano przeszło 100 typów tego wirusa (różnią się one sekwencjami DNA), z których ponad 30 przyczynia się do infekcji okolicy anogenitalnej [1, 2].

Grupy HPV
W zależności od stopnia zagrożenia rozwojem choroby nowotworowej, wyodrębnia się trzy grupy HPV. Infekcje HPV typami: 6, 11, 42, 43 i 44 związane są najczęściej z niezłośliwymi zmianami rozrostowymi, takimi jak condylomata acuminata. HPV 31, 33, 35, 51, 52 i 58 – ze śródnabłonkową neoplazją szyjki macicy małego stopnia (CIN1). Natomiast typy 16, 18, 45 i 56 uważane są za typy wysokiego ryzyka, których infekcje towarzyszą bardziej zaawansowanym zmianom CIN2 i CIN3 (śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy średniego i dużego stopnia) oraz inwazyjnym rakom płaskonabłonkowym [3, 4].

Kodowanie białek
Wirus HPV koduje kilka białek, które decydują o jego infekcyjnym i onkogennym charakterze. Białka E1 i E2 są niezbędne w procesie replikacji i episomalnej egzystencji genomu wirusa. Białka E1 i E4 przerywają fragmenty keratyny, ułatwiając wnikanie wirusów w nabłonek. Białko E5 stabilizuje receptory czynnika wzrostu, takie jak EGFR i PGF – R. Białka E6 i E7 wchodzą w interakcje i unieczynniają produkty białkowe genów supresorowych. Białko E6 onkogennych typów wirusa powoduje przedwczesną degradację białka p53. Białka E6 i E7 współpracują w tworzeniu defektów wrzeciona podziałowego komórki i liczby centromerów, co prowadzi do zmian liczbowych chromosomów i niestabilności genomu. Geny E6 i E7 pojedynczo są słabymi onkogenami, jednak razem działają addytywnie [5, 6].

Onkogenność HPV
O onkogenności wirusa decyduje w dużym stopniu powinowactwo białek E6 i E7 do produktów genów supresorowych. Na przykład białka E6 i E7 wirusów HPV 6 i HPV 7 mają małe powinowactwo, są więc mało onkogenne [6]. Sama infekcja nie jest dostatecznie silnym czynnikiem przyczyniającym się do procesu karcinogenezy – do transformacji nowotworowej niezbędne są inne czynniki [7].

Chociaż większość infekcji nie powoduje żadnych objawów i mają one tendencję do samoograniczenia, to są uważane za duży problem społeczny. Między innymi dlatego, że przetrwałe mogą być powodem rozwoju niektórych nowotworów złośliwych, m.in. śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy (CIN) i raka szajki macicy.
Infekcje, zwłaszcza typem 16, są powszechnie znanym czynnikiem etiologicznym nie tylko CIN, ale również śródnabłonkowej neoplazji sromu (ang. vulvar intraepithelial neoplasia – VIN).
Wirus HPV jest również odpowiedzialny za rozwój raka sromu, który pojawia się u młodych kobiet. Badaniem histopatologicznym stwierdza się raka bazaloidalnego lub kłykcinowatego; często współistnieje on z VIN [8, 9]. Wirus HPV jest również związany z rozwojem rzadkiego stanu, jakim jest śródnabłonkowa neoplazja pochwy (VAIN).

Droga infekcji
Infekcje HPV przenoszą się drogą płciową. Najbardziej narażone na zachorowanie są osoby między 18. a 28. rokiem życia. Niestety obecnie nie dysponujemy żadnym skutecznym lekiem leczącym tego typu infekcje, dlatego tak ważna jest profilaktyka. Zasadniczo nie różni się ona od profilaktyki innych chorób przenoszonych drogą płciową. Zasada jest prosta: im większa liczba partnerów seksualnych, tym większe ryzyko infekcji.

Szczepienie
W przypadku wirusa HPV dysponujemy nową bronią – szczepionką skierowaną przeciwko najczęściej występującym szczepom wirusa. Do długoterminowych, potencjalnych korzyści z zastosowania tego typu szczepionek zalicza się – w perspektywie 15-20 lat – zredukowanie umieralności na raka szyjki macicy o około 70 proc.
Obecnie są dostępne dwie szczepionki profilaktyczne: czterowalentna Silgard/Gardasil firmy MSD oraz dwuwalentna Cervarix firmy GSK.

Szczepionka czterowalentna, zawierająca białko strukturalne kapsydu HPV 6, 11, 16 i 18, została zarejestrowana do zapobiegania rakowi szyjki macicy, sromu, pochwy, a także zmianom przednowotworowym (CIN, VIN, VAIN). Natomiast szczepionka dwuwalentna skierowana jest przeciwko typom HPV 16 i 18. Wskazaniem do jej podania jest profilaktyka zmian przednowotworowych oraz raka szyjki macicy, związanych przyczynowo z infekcją tymi typami wirusa [10].

Działania niepożądane
Po podaniu szczepionki mogą wystąpić ból w miejscu podania oraz odczyn w miejscu wkłucia (obejmujący zaczerwienienie i świąd). Nieco rzadziej pojawiają się zaburzenia ze strony układu pokarmowego (nudności, wymioty, biegunka, ból brzucha), zmiany na skórze (rumień, świąd, pokrzywka, nie tylko w miejscu wkłucia), a także bóle stawów. Rzadko obserwowano zawroty głowy, miejscowe zaburzenia czucia, infekcję górnych dróg oddechowych. Obserwowane objawy uboczne są krótkotrwałe i ustępują najpóźniej po kilku dniach po podaniu szczepionki [10].

Rekomendacje
Rutynowe stosowanie szczepionki przeciwko HPV zaleca się w przypadku dziewczynek w wieku 11-12 lat oraz dziewcząt w wieku 13-18 lat, o ile nie zostały zaszczepione wcześniej. Obecnie szczepień przeciwko HPV nie zaleca się mężczyznom i chłopcom.

Należy pamiętać, że u wszystkich zaszczepionych kobiet musi być prowadzony skrining cytologiczny oraz że szczepionki nie chronią przed wszystkimi typami HPV, które mogą być przyczyną raka szyjki macicy [10].

#Sposób podawania szczepionek
Szczepionki podaje się domięśniowo według poniższych schematów:
Szczepionka czterowalentna
• 1 dawka – dzień pierwszy
• 2 dawka – 2 miesiące po pierwszej dawce
• 3 dawka – 6 miesięcy po pierwszej dawce
Szczepionka dwuwalentna
• 1 dawka – dzień pierwszy
• 2 dawka – 1 miesiąc po pierwszej dawce
• 3 dawka – 6 miesięcy po pierwszej dawce

#Piśmiennictwo
1. Cates W. Estimates of incidence and prevalence of sexuality transmited diseases in The United States. American Social health association panel. Sexually transmitted disease 1999; 26: 7.
2. Markowska J. i wsp. Onkologia ginekologiczna. Urban i Partner 2002; 48-66, 425-426.
3. Hausen H. Papillomaviruses causing cancer: evasion from host – cell control in early events in carcinogenesis. J. Natl Cancer Inst. (Bethesda) 2000; 92: 690-698.
4. Liss J., Emerich J., Łukaszuk K. i wsp. Zastosowanie technik PCR do oceny częstości występowania infekcji HPV w rakach sromu i szyjki macicy. Gin. Pol. 1998; 69: 330-334.
5. Duensing S., Munger K. Centrosome abnormalities, genomic instability and carcinogenic progression. Biochem. Biophys. Acta 2001; 1471: 81-88.
6. Martin H.M., Filipe M.I., Morris R.W. i wsp. p53 expression and prognosis in gastric carcinoma. Int J Cancer 1992; 50: 859-862.
7. Huang F.Y., Kwok Y., Lau E.T. i wsp. Genetic abnormalities and HPV status in cervical and vulvar squamous cell carcinomas. Cancer Genet. Cytogenet. 2005; 157: 42-48.
8. Kohlberger P.D., Kirnbauer R., Bancher D. i wsp. Absence of p53 protein overexpression in precancerous lesions of the vulva. Cancer 1998; 82: 323-327.
9. Rosenthal A.N., Hopster D., Ryan A. i wsp. Immunohistochemical analysis of p53 in vulval intraepithelial neoplasia and vulval squamous cell carcinoma. Br J Cancer 2003; 88: 251-256.
10. Kotarski J., Basta A., Dębski R. i wsp. Uzupełnione stanowisko Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące szczepień przeciwko zakażeniom wirusami brodawczaka ludzkiego (HPV). Ginekol. Pol. 2009; 80, 870-876.