Zakażenia układu moczowego u kobiet

Najpowszechniej występującym u człowieka typem infekcji jest zakażenie układu moczowego. Występuje ono u obu płci bez względu na wiek. Częściej jednak dotyka kobiet (zwłaszcza w ciąży) niż mężczyzn.

Zakażenie układu moczowego (ZUM) u kobiet przebiega najczęściej pod dwoma postaciami: zapalenia pęcherza moczowego i odmiedniczkowego zapalenia nerek. U młodych kobiet obserwuje się również tzw. bezbakteryjną dyzurię.
Zakażenie pęcherza moczowego u kobiet hospitalizowanych o obniżonej odporności może być powikłane wstępującym odmiedniczkowym zapaleniem nerek i posocznicą nerkopochodną, a odmiedniczkowe zapalenie nerek ropniami nerek, zarówno u kobiet z prawidłową, jak i upośledzoną odpornością.

Objawy ostrego zapalenia pęcherza moczowego
Ostre zapalenie pęcherza moczowego rozpoczyna się dyzurią i częstym oddawaniem moczu. Nie muszą im towarzyszyć bóle w rzucie pęcherza ani w okolicy lędźwiowo-krzyżowej. Może wystąpić wzrost temperatury ciała, jednak z reguły nie przekracza ona 38,5ºC.

Rozpoznanie potwierdzają ropomocz i znamienna bakteriuria. Czasami, jak przy zakażeniu Staphylococcus saprophiticus, obserwuje się krwinkomocz z krwinek niezmienionych, który powinien ustąpić po zakończeniu leczenia. Jeżeli nie ustąpi, należy wykonać diagnostykę mikroskopowego krwinkomoczu w celu wykluczenia niezapalnych źródeł w pęcherzu i nerkach. Zapalenie pęcherza moczowego u kobiet najczęściej wywołują: Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus sp.

Objawy bezbakteryjnej dyzurii
Kiedyś infekcja ta nazywana była ostrym zespołem cewki moczowej. Klinicznie przypomina ona ostre zapalenie pęcherza moczowego. Choroba ta dotyka przede wszystkim młodych, aktywnych seksualnie kobiet, u których objawom zapalenia pęcherza moczowego towarzyszą jałowe posiewy moczu lub tzw. nieznamienna bakteriuria. Objawy narastają stopniowo i są słabo nasilone. W badaniu ginekologicznym widoczne są zmiany zapalno-nadżerkowe szyjki macicy.
Czynnikiem etiologicznym większości niegonokokowego zapalenia cewki moczowej jest Chlamydia trachomatis, która poddaje się terapii tetracyklinami. Przy izolacji Ureaplazma urealiticum skuteczna jest jednorazowa dawka spektynomycyny, a przy zakażeniu rzęsistkiem pochwowym – metronidazolu.

Zapalenie pochwy
Podobne objawy dyzuryczne u kobiet mogą pojawiać się także w przebiegu zapalenia pochwy (Candida sp., rzęsistek pochwowy). Towarzyszą im świąd, dyspaurenia, zapalenie szyjki macicy i zmiany zapalne w badaniu ginekologicznym.

Cewnikowanie pęcherza moczowego
Osobnym problemem jest cewnikowanie pęcherza moczowego u kobiet. Po tym zabiegu stwierdzenie bakterii w moczu jest jedynie kwestią czasu. U większości chorych nie stwierdza się gorączki, a ponad 95 proc. z nich ma kolonizację układu moczowego bakteriami bez zakażenia.

Cewnik Foleya drażni drogi moczowe, a obecność bakteriurii i ropomoczu zwykle świadczy tylko o kolonizacji, a nie o zakażeniu dróg moczowych. W takich przypadkach leczenie stosuje się jako profilaktykę infekcji wstępującej jedynie w cukrzycy, chorobach układowych tkanki łącznej, szpiczaku mnogim, marskości wątroby. Obejmuje ona leczenie doustne Biseptolem, amoksyciliną lub nitrofurantoiną przez 1-2 tygodnie.

Zmiany budowy układu moczowo-płciowego
U kobiet w podeszłym wieku zmiany budowy układu moczowo-płciowego są przyczyną kolonizacji bakterii, najczęściej z tzw. flory jelitowej. Rozluźnienie mięśni przepony miednicy może być przyczyną zaginania się pęcherza moczowego oraz prostnicy i stworzenia warunków do namnażania się bakterii w drogach moczowych. W takich przypadkach z reguły nie obserwuje się rozwoju zakażeń wstępujących czy objawów ZUM, co sprawia, że chore nie zgłaszają się do lekarza.

Przyczyny kolonizacji bakterii
Większość zakażeń układu moczowego u kobiet to epizody ostre. Do kolonizacji bakterii w układzie moczowym kobiet może dochodzić przy kamicy dróg moczowych, wadach moczowodów, obecności ropni w nerkach, guzów układu moczowego i jego okolic, cewników w drogach moczowych lub stosowania środków plemnikobójczych.
W diagnostyce i leczeniu istotne jest rozróżnienie pomiędzy nawrotem zakażenia, do którego dochodzi na podłożu ww. czynników sprzyjających zakażeniu po jego wyleczeniu, a „niedoleczonym” ZUM, gdzie nawrotowi objawów klinicznych w posiewach towarzyszy wzrost tego samego drobnoustroju.

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
Schorzenie to rozwija się najczęściej w czasie ciąży drogą wstępującą jako powikłanie wstępującą infekcją ostrego zapalenia pęcherza, badania ginekologicznego lub instrumentacji dróg moczowych. Może być ono konsekwencją zaostrzenia przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek, a ich powikłaniem bywa tworzenie się ropni w nerkach.

Ropnie kory nerek najczęściej są wywołane zakażeniem ziarniakami Gram-dodatnimi (Staphylococcus sp.), natomiast ropnie zlokalizowane w rdzeniu nerki są zwykle wywołane przez pałeczki Gram-ujemne (E. coli, enterococci).
Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek często odróżnia się od zapalenia pęcherza moczowego wyraźną lateralizacją objawów, gorączką przekraczającą 40ºC. W postępowaniu diagnostycznym należy wykluczyć wady układu moczowego i przewlekłe odmiedniczkowe zakażenie nerek (metodą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego), przy czym zawsze należy unikać radiologicznych metod kontrastowych, które mogą dodatkowo uszkadzać nerki.
Początkowo leczenie rozpoczyna się od co najmniej dwóch antybiotyków działających na szerokie spektrum drobnoustrojów, a po odebraniu wyników posiewów krwi i moczu prowadzi się leczenie celowane.

Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek
To konsekwencja nieskutecznego leczenia ZUM lub wad budowy układu moczowego. Choroba ta prowadzi do dalszego uszkadzania nerek, ich włóknienia i zaniku czynnego miąższu. Ropnie nerek nie są uwidaczniane w badaniu USG. Złoty standard stanowią badania metodą tomografii komputerowej i magnetycznego rezonansu jądrowego.
Opisane zmiany są przyczyną niepowodzeń i konieczności przedłużonego, a czasem przewlekłego leczenia przeciwbakteryjnego i przeciwgrzybiczego. Niekiedy – gdy leki nie docierają już do zmienionej tkanki nerkowej – konieczna jest nefrektomia.

#Kliniczne objawy ZUM

• dyzuria – zaburzenia w oddawaniu moczu
• pollakizuria – częstomocz
• stranguria – natężone oddawanie moczu
• nykturia – nocne oddawanie moczu
• pneumaturia – oddawanie moczu z powietrzem
• mimowolne oddawanie moczu
• bóle w okolicy nadłonowej
• bóle w okolicy lędźwiowej
• gorączka i dreszcze
• wyciek z cewki moczowej
• nieprzyjemny zapach moczu

#Kryteria diagnostyczne znamiennego bakteriomoczu

• osoby bez objawów klinicznych i laboratoryjnych: ≥  10(do potęgi 5) drobnoustrojów/ml moczu
• kobiety z niepowikłanym zapaleniem pęcherza moczowego z ropomoczem ≥ 5 leukocytów/µl: ≥ 10(do potęgi 2) drobnoustrojów/ml moczu
• kobiety z niepowikłanym odmiedniczkowym zapaleniem nerek i u mężczyzn z ZUM z ropomoczem ≥ 5 leukocytów/µl: ≥  10(do potęgi 4) drobnoustrojów/ml moczu
• osoby z powikłanym ZUM z lub bez ropomoczu: ≥  10(do potęgi 5) drobnoustrojów/ml moczu

Źródło: Norrby S.R.: Approach to the patient with urinary tract infection. W: Cecil Textbook of Medicine. Wyd.: 23. pod red.: Goldman L., Ausiello D., Saunders, Philadelphia, 2008, Rozdz. 306. 2137-2142.