Retinopatia cukrzycowa

Mimo coraz szerszego stosowania fotokoagulacji laserowej i chirurgicznych metod leczenia, retinopatia cukrzycowa pozostaje wciąż najczęstszą przyczyną ślepoty u osób chorych na cukrzycę w wieku produkcyjnym w krajach rozwiniętych.

Cukrzyca jest przyczyną około 20 proc. wszystkich nowo zarejestrowanych przypadków ślepoty, w tym w 80 proc. z powodu retinopatii i w 20 proc. z powodu zaćmy. Do najczęstszych przyczyn utraty wzroku u osób z proliferacyjną retinopatią należą: odklejenie siatkówki (30 proc.), nieprzejrzystość ciała szklistego (25 proc.), uszkodzenie plamki żółtej (15 proc.), blizny i zwłóknienia siatkówki (15 proc.) oraz jaskra wtórna (15 proc.).

Kliniczny podział retinopatii
Obraz kliniczny retinopatii nie jest jednorodny i zależy od wielu chorób współistniejących z cukrzycą. W wielu przypadkach jest uzależniony od tempa rozwoju, przebiegu i czasu trwania cukrzycy, ogólnego stanu chorego oraz objawów klinicznych choroby. Z praktycznego punktu widzenia, nie występują identyczne obrazy oftalmoskopowe dna oka.

W piśmiennictwie europejskim najczęściej spotykamy pięciostopniową klasyfikację retinopatii. W najprostszym zaś podziale tej choroby uwzględniany jest proces nowotworzenia naczyń. Tak więc: retinopatia może mieć charakter proliferacyjny – czyli z nowotworzeniem się naczyń, oraz nieproliferacyjny – czyli bez nowotworzenia naczyń.

Klasyfikacja pięciostopniowa wyróżnia następujące postacie: retinopatię prostą, czyli nieproliferacyjną; makulopatię (w tym ogniskową, rozlaną i niedokrwienną); retinopatię przedproliferacyjną; retinopatię proliferacyjną; oraz zaawansowaną cukrzycową chorobę oka.

Retinopatia prosta rozwija się bezobjawowo. W badaniu okulistycznym w tej postaci na dnie oka można uwidocznić obecność mikrotętniaków, punktowe lub płomykowe wylewy do siatkówki oraz tzw. wysięki twarde będące następstwem uszkodzenia naczyń.

Makulopatia należy do zaburzeń, w których dominującą rolę odgrywa funkcjonalne uszkodzenie plamki żółtej, odpowiadającej za ostrość wzroku pacjenta. Dotyczy przede wszystkim osób w podeszłym wieku z cukrzycą typu 2. Główną przyczyną tego upośledzenia jest stan długotrwałej hiperglikemii. Wśród objawów klinicznych makulopatii wyróżniamy przede wszystkim obrzęk siatkówki (o różnym rozmiarze) bądź obecność twardych wysięków z towarzyszącym obrzękiem siatkówki.

Retinopatie proliferacyjne
W klasyfikacji pięciostopniowej, stan zmian o charakterze proliferacyjnym podzielono na trzy fazy zaburzeń. Retinopatia przedproliferacyjna objawia się początkową niewydolnością naczyniową i niedotlenieniem siatkówki. W retinopatii proliferacyjnej objawy te są silniej zaznaczone oraz występują dodatkowe patologiczne naczynia krwionośne. Natomiast późna postać retinopatii proliferacyjnej to stan zaawansowanej cukrzycowej choroby oka, w której stwierdza się zorganizowane i niewchłaniające się wylewy do ciała szklistego, szare i unaczynione błony w ciele szklistym, odwarstwienie siatkówki czy też jaskrę naczyniową.

W retinopatii proliferacyjnej choroba rozwija się bezobjawowo, aż do czasu znacznego pogorszenia widzenia bądź utraty wzroku spowodowanej odwarstwieniem siatkówki lub wylewem do ciała szklistego. Proliferacyjna retinopatia cukrzycowa występuje u około 5-10 proc. osób chorych na cukrzycę, głównie u osób młodych z cukrzycą typu 1. Jest to główna przyczyna nagłego pogorszenia widzenia.

Do powikłań retinopatii cukrzycowej proliferacyjnej należą: wylewy przedsiatkówkowe i śródsiatkówkowe; wylewy krwi do ciała szklistego; odwarstwienie siatkówki z pociągania; całkowite odwarstwienie siatkówki; naczynia patologiczne w tęczówce (rubeoza); oraz jaskra wtórna.

Wskazaniem do chirurgicznego usunięcia chorobowo zmienionego ciała szklistego, czyli do witrektomii, jest wylew krwi do ciała szklistego u pacjenta w jednym widzącym oku lub narastanie błony proliferacyjnej na plamkę żółtą i trakcyjne odwarstwienie siatkówki. W innych przypadkach czeka się na wchłonięcie wylewu od 3 do 6 miesięcy.

Poważnym powikłaniem jest odwarstwienie siatkówki, objawiające się błyskami w polu widzenia oraz obecnością różnego typu mętów.

Zaćma
U pacjentów z cukrzycą typu 1, jak i typu 2, zaćma (zmętnienie soczewki) pojawia się częściej, a postęp zmian jest przeważnie szybszy niż w ogólnej populacji. Cukrzyca może uszkadzać wszystkie struktury narządu wzroku, i jest to związane z długotrwającymi epizodami hiperglikemicznymi. Ponadto mogą również występować również mechanizmy patogenetyczne wywołujące zaćmę, takie jak u osób bez cukrzycy.

W obrazie klinicznym zaćmy cukrzycowej w obszarach podtorebkowych soczewki pojawiają się plamki widoczne jakby „płatki śniegu”, które mogą organizować się w większe skupiska. U pacjentów po przebytych wylewach do ciała szklistego, często występuje zaćma tylnotorebkowa. W leczeniu zaćmy główny nacisk kładzie się na skuteczną kontrolę glikemii, a następnie operacyjne usunięcie zaćmy. Operacja usunięcia zaćmy jest zabiegiem, który w ponad 90 proc. przywraca ostrość wzroku, może jednak zagrażać nasileniem objawów retinopatii.

Czynniki ryzyka rozwoju retinopatii
Wśród czynników ryzyka powstawania i procesu nasilania retinopatii wyróżniamy: czas trwania cukrzycy; stopień wyrównania cukrzycy; nadciś­nienie tętnicze; palenie tytoniu; ciążę bez właściwego programu opieki diabetologiczno-położniczej; ostre infekcje; pracę z dominacją statycznych wysiłków; hiperlipoproteinemię; predyspozycję do tworzenia zakrzepów (hiperfibrynogenemia, zwiększona aktywność płytek krwi); oraz stresy i urazy.

Zapobieganie retinopatii cukrzycowej
Odsunięcie groźby utraty wzroku z powodu retinopatii cukrzycowej jest obecnie możliwe. Warunkiem jest wczesna identyfikacja osób, u których istnieje zwiększone zagrożenie utraty wzroku, i skuteczne wczesne leczenie oftalmologiczno‑diabetologiczne. Ryzyko retinopatii zależy w dużej mierze od przebiegu wyrównania cukrzycy, ze szczególnym naciskiem na te okresy, w których wartości wstecznego wskaźnika hiperglikemii (HbA1c) były większe niż 7 proc. Stąd też u wszystkich chorych na cukrzycę należy dążyć do osiągnięcia stanu „normoglikemii” od samego początku choroby (HbA1c mniejsze niż 7 proc.).

Wśród podstawowych metod leczenia retinopatii cukrzycowej – obok ograniczenia czynników ryzyka retinopatii – stosuje się okulistyczne leczenie miejscowe, takie jak: krioablacja (zabieg z użyciem niskiej temperatury), fotokoagulacja promieniowaniem laserowym oraz chirurgia oka.

Dolegliwości i objawy, stanowiące sygnał dla pacjenta do konsultacji z doświadczonym w diabetologii okulistą

Objawy i możliwa etiologia zaburzenia
* Nieostre, zamazane widzenie; upośledzenie ostrości widzenia – Obrzęk plamki żółtej; źle wyrównana cukrzyca
* „Mroczki” przed oczami; większe ubytki pola widzenia nagle powstałe – Wylewy krwi do ciała szklistego; odwarstwienie siatkówki
* Podwójne widzenie – Obrzęk plamki żółtej; zaćma; obrzęk tarczy nerwu wzrokowego
* Ból oczu – Uszkodzenie rogówki; jaskra; zapalenie tęczówki