Pomiar ciśnienia tętniczego krwi

Prawidłowy pomiar ciśnienia jest podstawą rozpoznania i właściwego leczenia nadciśnienia tętniczego. Brak precyzji pomiaru może prowadzić do groźnych następstw związanych z wdrożeniem niepotrzebnego lub nieskutecznego leczenia, może być również źródłem błędnych wniosków klinicznych i epidemiologicznych.

Dzięki standaryzacji pomiaru ciśnienia tętniczego można uniknąć podstawowych błędów metodycznych. Dokonywanie pomiaru o konkretnej porze dnia, w odpowiednim odstępie czasu od przyjęcia leków ma zasadnicze znaczenie ze względu na występowanie krótko- lub długookresowej zmienności ciśnienia tętniczego. U osób leczonych powinna zostać uwzględniona również farmakodynamika przyjmowanego leku.

Metoda bezpośrednia pomiaru ciśnienia tętniczego (wewnątrztętnicza) jest powszechnie uważana za „złoty standard”. Mimo że w minionym stuleciu skonstruowano wiele rodzajów aparatów pozwalających mierzyć ciśnienie tętnicze w sposób nieinwazyjny, w codziennej praktyce klinicznej ciągle stosowana jest klasyczna metoda pomiaru z użyciem fonendoskopu, sfigmomanometru rtęciowego lub manometru sprężynowego.

Uważa się, że zastosowanie aparatów automatycznie realizujących procedurę pomiaru ułatwia pacjentom przeprowadzanie samodzielnych pomiarów i pozwala na uniknięcie błędu związanego ze zjawiskiem białego fartucha często obserwowanym przy pomiarach metodą klasyczną. W konstrukcji aparatów elektronicznych umożliwiających nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego wykorzystywana jest głównie oscylometryczna metoda pomiaru. Coraz powszechniej stosowane są także aparaty nadgarstkowe realizujące pomiar ciśnienia na tętnicy promieniowej w oparciu o metodę tonometrii.

Metoda osłuchowa
W metodzie osłuchowej (Korotkowa) przy pomocy fonendoskopu analizowane są szmery zależne od stopnia uciśnięcia tętnicy mankietem. Mogą być one rejestrowane również przy pomocy mikrofonu i następnie analizowane przez układ elektroniczny.

Za wartość ciśnienia skurczowego przyjmuje się wartość określoną w momencie pojawienia się pierwszych zjawisk akustycznych w mankiecie powietrznym uciskającym tętnicę (początek I fazy). Ciśnienie rozkurczowe odpowiada momentowi, w którym tony Korotkowa przestają być słyszalne (koniec IV fazy).

Metoda osłuchowa obciążona jest błędem pomiarowym zależnym od obserwatora. Dlatego w części współczesnych automatycznych aparatów pomiarowych ucho ludzkie zastępowane jest mikrofonem. Według zaleceń ekspertów metoda osłuchowa powinna być stosowana jako podstawowy sposób oceny ciśnienia tętniczego krwi w gabinecie lekarskim.

Metoda oscylometryczna
Pomiar ciśnienia metodą oscylometryczną polega na analizie zmian oscylacji ciśnienia w mankiecie powietrznym podczas cyklu pomiarowego. Wielkość rejestrowanych oscylacji zależy od stopnia uciśnięcia tętnicy. Moment wystąpienia maksymalnych oscylacji odpowiada wartości ciśnienia średniego. Wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego są ustalane na podstawie zależności empirycznych. Obserwowane różnice precyzji aparatów mogą zatem po części być zależne od zastosowanych algorytmów detekcji. Producenci aparatów najczęściej jednak nie publikują algorytmów implementowanych w swoich urządzeniach. W odniesieniu do często stosowanego algorytmu maksymalnych oscylacji wykazano, że parametry zastosowane do identyfikacji ciśnienia skurczowego i rozkurczowego nie uwzględniają takich czynników, jak ciśnienie tętna, częstość akcji serca czy podatność naczyń.

Arytmia utrudnia pomiar
Chorzy z zaburzeniami rytmu są grupą pacjentów, dla których wiarygodne określenie wysokości ciśnienia tętniczego jest ważne nie tylko ze względu na podjęcie decyzji o wdrożeniu leczenia hipotensyjnego, lecz także (nierzadko) ze względu na bezpośrednie zagrożenie życia.

Arytmią wciąż sprawiającą trudności w pomiarze ciśnienia tętniczego, a dotyczącą coraz szerszej populacji, jest migotanie przedsionków. Wpływa ono na hemodynamikę krążenia w wieloraki sposób. Nieefektywna czynność skurczowa przedsionków i niemiarowy rytm komór skutkują zmianami w objętości wyrzutowej oraz dużymi wahaniami ciśnienia krwi z uderzenia na uderzenie. Trudno więc ocenić rzeczywistą wartość ciśnienia krwi.

Za najbardziej wiarygodną w ocenie wartości ciśnienia tętniczego u chorych zaburzeniami rytmu serca wciąż uważana jest metoda osłuchowa za pomocą sfigmomanometru rtęciowego.

Odpowiedni mankiet
Wszystkie aparaty używane do pomiaru ciśnienia tętniczego powinny być okresowo sprawdzane poprzez przeprowadzenie jednoczesnego pomiaru z manometrem rtęciowym.

Stosując aparaty z mankietami naramiennymi należy zwrócić szczególną uwagę na dostępność odpowiedniego dla badanej osoby rozmiaru mankietu powietrznego. Jeśli mankiet nie jest właściwie dobrany względem obwodu ramienia, błąd pomiaru może sięgać nawet 15 mmHg.

Optymalna szerokość poduszki gumowej mankietu powinna wynosić w przybliżeniu 40 proc., zaś jej długość 75 proc. obwodu ramienia. Jeśli poduszka ta jest za wąska lub za krótka, pomiar jest zawyżony. O’Brien proponuje stosowanie mankietu z poduszką powietrzną o wymiarach 12 x 26 cm dla większości osób dorosłych, 12 x 40 cm dla otyłych i 12 x 18 cm dla ludzi szczupłych oraz dzieci. Światowa Organizacja Zdrowia i Międzynarodowe Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego zalecają stosowanie standardowego mankietu o wymiarach 12-13 cm x 35 cm oraz większego mankietu dla ramion o dużym obwodzie i mniejszego dla dzieci. Według amerykańskich ekspertów długość części powietrznej mankietu powinna wynosić co najmniej 80 proc. obwodu ramienia, zaś szerokość powinna wynosić około 2/3 długości ramienia.

Interesującym rozwiązaniem jest mankiet składający się z 3 części, który podczas pompowania automatycznie dopasowuje się do obwodu ramienia. Jego zastosowanie może zmniejszyć ilość fałszywych rozpoznań nadciśnienia tętniczego u osób otyłych.

Zalecenia ekspertów
Najistotniejsze aspekty dotyczące procedury pomiaru ciśnienia określane są w aktualnych zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz American Heart Association.

Ze względu na różnorodność rozwiązań technicznych i stosowanych algorytmów istotne jest używanie aparatów, których dokładność pomiaru została określona w testach przeprowadzonych według obecnie przyjętego Protokołu Międzynarodowego przez wyspecjalizowane laboratoria. Aktualne wykazy aparatów, które pomyślnie przeszły testy dokładności można znaleźć na stronach internetowych odpowiednich towarzystw naukowych.