Leczenie bólów wieńcowych

W ciągu ostatnich 20 lat nastąpił ogromny postęp w zakresie rozpoznawania i leczenia choroby niedokrwiennej serca. Pojawiły się nowe leki, a zatem i nowe możliwości leczenia.

W warunkach prawidłowych ilość krwi, która dociera do mięśnia sercowego w spoczynku nie jest maksymalną ilością, jaką układ krwionośny jest w stanie dostarczyć. Różnica odpowiada za powstanie tzw. rezerwy wieńcowej. W przypadku zwiększonej pracy serca (np. wysiłek fizyczny) przepływ krwi w naczyniach wieńcowych może się zwiększyć, co pozwala sprostać większym obciążeniom i – co za tym idzie – większemu zapotrzebowaniu metabolicznemu.

Zmiany miażdżycowe
Miażdżyca jest procesem rozrostowo-zapalnym, który uszkadza ścianę naczynia tętniczego, a zwłaszcza śródbłonek naczyniowy. Produkowane przez niego substancje odpowiadają m.in. za utrzymanie płynności krwi i selektywność przechodzenia do tkanek niesionych przez nią substancji, a także za zestrojenie reakcji naczyń na bodźce dążące do ich obkurczenia lub relaksacji. Uszkodzenie śródbłonka zaburza te funkcje i powoduje, że staje się on wybiórczo bardziej przepuszczalny, np. dla cholesterolu. Poza tym ściana tętnicy reaguje na uszkodzenie zapaleniem, co wiąże się z napływem komórek takich jak makrofagi czy fibroblasty, które w reakcji obronnej usuwają nadmiar cholesterolu i nasilają produkcję kolagenu.

Postacie choroby
Ten z natury naprawczy proces powoduje jednak powstanie blaszki miażdżycowej, która zawęża światło tętnicy. Gdy to zwężenie osiąga wartość krytyczną (około 70 proc.), powoduje upośledzenie ukrwienia mięśnia sercowego. Początkowo ograniczeniu ulega wspomniana rezerwa wieńcowa, stąd objawy powstają przy wysiłku, a ustępują podczas odpoczynku i po przyjęciu nitrogliceryny. Taka postać choroby niedokrwiennej serca nazywana jest dusznicą bolesną stabilną.

W trakcie tworzenia się blaszki miażdżycowej może dojść do jej uszkodzenia. Prowadzi ono do powstania na jej powierzchni zakrzepu płytkowego, a następnie w krótkim czasie do zamknięcia (bądź znacznego przymknięcia) światła naczynia. Taka niestabilna blaszka powoduje powstanie ostrego zespołu wieńcowego, który charakteryzuje się bólem w klatce piersiowej, zwykle nieustępującym po odpoczynku i po nitroglicerynie. Ból ten może promieniować we wszystkich kierunkach (ręce, brzuch, szyja, żuchwa) i ma charakter gniecenia lub palenia, pieczenia.

W zależności od warunków patofizjologicznych osoba z takimi objawami cierpi na niestabilną chorobę wieńcową lub doznała zawału serca bez uniesienia odcinka ST w EKG albo zawału z uniesieniem odcinka ST w EKG. To ostanie rozróżnienie jest o tyle ważne, że częściowo na jego podstawie podejmuje się decyzję o pilnym podjęciu diagnostyki i leczenia zabiegowego.

U chorych z cukrzycą lub w podeszłym wieku zawał serca może przebiegać bez bólu. Zamiast tego może pojawić się omdlenie, duszność lub nudności i wymioty. Każdy pacjent z takimi objawami musi być traktowany jako osoba znajdująca się w zagrożeniu życia. Do pacjenta z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego należy niezwłocznie wezwać pogotowie ratunkowe. Jeśli osoba ta jest przytomna, powinno się jej też podać (przy braku czynnych krwawień) kwas acetylosalicylowy w dawce 300 mg.

Kierunki terapii farmakologicznej
W terapii farmakologicznej choroby niedokrwiennej serca, poza leczeniem objawowym, działania koncentrują się na stanach prowadzących do jej powstawania oraz mogących nasilać jej intensywność. Najważniejsze z nich to cukrzyca, nadciśnienie tętnicze i zaburzenia lipidowe.

Chociaż największe znaczenie ma samo obniżanie ciśnienia, to pewne grupy leków są szczególnie polecane ze względu na ich dodatkowy mechanizm działania. Należą do nich inhibitory konwertazy angiotensyny (tzw. ACE-i), które mają działanie przeciwzwłóknieniowe, hamują metaloproteinazy, mają działanie fibrynolityczne i ogólnie poprawiają funkcję śródbłonka naczyniowego.

Stosuje się również beta-adrenolityki, które poprzez zmniejszenie częstości pracy serca zmniejszają zapotrzebowanie tlenowe oraz mają działanie antyarytmiczne. Jest to szczególnie ważne u pacjentów po przebytym zawale serca.

Leczenie zaburzeń lipidowych ukierunkowane jest przede wszystkim na obniżanie cholesterolu LDL – osiąga się to stosując statyny. Takie postępowanie zmniejsza rozwój blaszki miażdżycowej oraz częstość powikłań choroby niedokrwiennej serca. Dzieje się tak nie tylko na drodze obniżania cholesterolu, ale także np. na drodze działania przeciwzapalnego czy stabilizującego blaszkę miażdżycową poprzez hamowanie metaloproteinaz. Statyny zmniejszają też ryzyko u pacjentów z zawałem i są stosowane w dużych dawkach od pierwszej doby wystąpienia tego powikłania.

Należy podkreślić, że leki z wymienionych trzech klas stosuje się również u chorych bez specyficznych zaburzeń hemodynamicznych lub metabolicznych. Leczenie objawowe opiera się na stosowaniu leków zmniejszających obciążenie serca (takich jak nitraty) lub leków metabolicznych (takich jak trimetazydyna).

Nitraty
Niegdyś nitraty były obligatoryjnie stosowane u niemal wszystkich cierpiących na chorobę niedokrwienną serca. Obecnie podaje się je wybranym pacjentom, zwykle tym, którzy mają dolegliwości bólowe podczas wysiłku. W bólowym przebiegu zawału nitrogliceryna jest stosowana dożylnie (wraz z morfiną i beta-blokerami).

Preparaty przeciwpłytkowe
Bardzo ważną grupę leków stanowią preparaty przeciwpłytkowe. Pierwszoplanowe znaczenie ma tutaj kwas acetylosalicylowy. Stosuje się go u wszystkich chorych bez przeciwwskazań w dawce od 75 do 300 mg na dobę. Część pacjentów – zwłaszcza ci, którzy poddani byli leczeniu zabiegowemu (plastyka i wszczepienie stentu) – wymaga dodatkowego podawania klopidogrelu w dawce 75 mg na dobę, zwykle przez kilka miesięcy, do roku po zabiegu. Klopidogrel stosowany jest również w izbach przyjęć, u chorych z potwierdzonym zawałem serca lub niestabilną chorobą wieńcową (w dawce 400-600 mg).

Leczenie fibrynolityczne
Osobną kwestią jest leczenie w stanach ostrych. Choć leczenie inwazyjne jest w polskich warunkach standardem, to niekiedy stosuje się jeszcze leczenie fibrynolityczne (streptokinaza, r-tPA). Leczenie fibrynolityczne wraz z dożylnymi lekami przeciwpłytkowymi (inhibitory płytkowych receptorów IIbIIIa, np. abciximab) stosuje się również podczas transportu chorych do ośrodka mającego wykonać zabieg. Wtedy stosuje się je zwykle w dawce o połowę mniejszej.

Postęp w rozumieniu choroby wieńcowej doprowadził do zmiany paradygmatu jej leczenia. O ile jeszcze 20 lat temu stosowano przede wszystkim nitraty, beta-blokery, Ca-blokery, to obecnie lekami wieńcowymi są statyny, ACE-i, beta-blokery i leki przeciwpłytkowe. Udowodniono, że stosowanie leków z tych grup zmniejsza ryzyko rozwoju oraz częstość powikłań (ze zgonem włącznie) choroby niedokrwiennej serca.

Piśmiennictwo u autora.