Polskie grzechy główne

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Andrzejem Steciwko, kierownikiem Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Akademii Medycznej we Wrocławiu.

Dlaczego system lekarza rodzinnego, który w wielu krajach sprawnie funkcjonuje, nie sprawdza się w Polsce?

Nasz system jest niespójny logistycznie. Reformę służby zdrowia wprowadzono u nas o kilka lat za wcześnie i zbyt powierzchownie. Obecnie w Polsce jest ok. 11 tys. lekarzy rodzinnych, a potrzeba co najmniej 16 tys. To pierwsza przyczyna istniejących nieprawidłowości w systemie. Tylko 30–35 proc. lekarzy rodzinnych otworzyło własne gabinety. Praktyki lekarza rodzinnego nie zapewniają pełnej opieki zdrowotnej. Część praktyk lekarza rodzinnego funkcjonuje prawidłowo, część w podstawowej opiece zdrowotnej, a najczęściej są to spółki prywatne, które nie spełniają kryteriów praktyki lekarza rodzinnego. I wreszcie – najważniejszy element – to fakt, że te praktyki, które powinny spełniać założenia reformy, czyli posiadać odpowiednią ilość gabinetów, sprzęt diagnostyczny i terapeutyczny, tych warunków nie spełniają.

W krajach Europy Zachodniej lekarz rodzinny jest lekarzem całodobowym. Zna problemy swoich pacjentów i za nich odpowiada. Tak powinno być i u nas. Poza tym praktyki lekarza rodzinnego powinny tworzyć sieć praktyk, tak jak np. w Niemczech, Holandii, Wielkiej Brytanii. Mogą to być praktyki indywidualne, zespołowe, grupowe, powinny obejmować duże miasta, ale i małe miasteczka i wsie. Pełna sieć praktyk daje możliwość wzajemnego zastępowania się lekarzy. Jeżeli dany lekarz zachoruje czy wyjedzie na urlop, pacjent jest pod opieką innego, który w tym czasie go zastępuje. To jeden z istotnych grzechów: nie lekarz dla pacjenta, lecz pacjent dla lekarza.

Każda praktyka lekarza rodzinnego obejmuje populację 2–2,5 tys. osób. To nie jest za dużo?

Zgodnie z założeniami WHO w takiej populacji choruje ok. 30–35 proc., pozostali to osoby zdrowe, wymagające profilaktyki. Przyjęto więc, że 80 proc. problemów dotyczących tej puli podopiecznych załatwia lekarz rodzinny. Posiada odpowiedni sprzęt do badania dna oka, ucha, EKG, USG, mały zestaw chirurgiczny, mały zestaw ginekologiczny itd. Pacjent musi mieć zaufanie do lekarza, a ten powinien znać nie tylko jego choroby, ale także jego rodzinę, sprawy zawodowe.

To brzmi bardzo dobrze, ale… Skoro lekarz rodzinny jest tak świetnie przygotowany do swojej funkcji, to dlaczego nie wykorzystuje swoich kompetencji dla dobra pacjenta? Albo je wykorzystuje niekoniecznie najwłaściwiej i podejmuje się np. leczenia cukrzyka?

Jako Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej opracowujemy standardy współpracy ze specjalistami. Nie ma potrzeby, aby lekarz rodzinny wszystkie przypadki diabetologiczne odsyłał do specjalisty, jeśli na pewnym etapie nie wymagają konsultacji. Lekarz rodzinny powinien mieć podpisane umowy ze specjalistami, do których ma zaufanie. Pacjent, wybierając daną praktykę lekarza rodzinnego, otrzymuje do wglądu wykaz specjalistów oraz szpitali, z którymi dany lekarz współpracuje. Jeżeli specjalista ujęty w wykazie mu nie odpowiada, ponieważ leczy się u innego, jego lekarz rodzinny powinien być w kontakcie z lekarzem wskazanym przez chorego.

Jak więc powinna wyglądać relacja lekarz rodzinny – lekarz specjalista?

W przypadkach trudnych, kiedy potrzebna jest specjalna diagnostyka czy ustawienie terapii, lekarz rodzinny musi skorzystać z pomocy specjalisty. Rozsądny specjalista powie pacjentowi, że niezbędna jest kontrola za miesiąc czy dwa, aby ocenić skuteczność terapii. W tym czasie, gdyby coś się działo, pacjent ma do dyspozycji swojego lekarza rodzinnego. Na tym polega ciągłość opieki. Najgorsza jest sytuacja, gdy lekarz rodzinny rozpoznaje cukrzycę i natychmiast kieruje chorego do diabetologa, podejrzewa nowotwór – do onkologa. Lekarz rodzinny powinien opanować cały obraz choroby pacjenta, opierając się na konsultacjach specjalistów. Nie może być sytuacji, że chory od jednego specjalisty otrzymuje jakieś leki, od drugiego inne, po czym okazuje się, że nawzajem się one znoszą albo mają podobne działanie. W Polsce nikt nie zdaje sobie sprawy, ile korzyści finansowych przynosi dobrze zorganizowana i dobrze funkcjonująca praktyka lekarza rodzinnego, czyli podstawowa opieka zdrowotna.

Tym bardziej dziwi ta kaleka praktyka…

Założenia reformy ukierunkowane na lekarza rodzinnego były dobre, ale… Nikt nie egzekwuje właściwego wyposażenia gabinetów. Nawet posiadając kompetencje i wiedzę, lekarz niewiele zrobi bez odpowiedniej aparatury. Poza tym u nas lekarz rodzinny opłacany jest per capita, co oznacza system antymotywacyjny. Lekarz za osobę podopieczną otrzymuje określoną kwotę miesięcznie w przeliczeniu na rok, ale nie jest to płacone dwuskładnikowo, jak jest w większości państw Europy Zachodniej: per capita za profilaktykę, gotowość zawodową, co stanowi ok. 30 proc. jego zarobków, a 70 proc. to jest full service, czyli to, co zrobił dla chorego. Oczywiście, trzeba założyć, że lekarz rodzinny nie istnieje bez specjalistów. Jeden ma skupionych wokół siebie np. alergologa, diabetologa, kardiologa, drugi – urologa, nefrologa, laryngologa, okulistę, i gabinety ze sobą współpracują. Specjalista otrzymuje pieniądze za usługi diagnostyczno-terapeutyczne danego chorego, czyli pieniądze idą za konkretnym pacjentem.

Specjaliści są niezbędni, i tak jest na całym świecie. Powinni być powiązani z konkretnym lekarzem rodzinnym. Naszą, twórców reformy służby zdrowia z lat 1992–93, ideą było, żeby wszystkie praktyki lekarza rodzinnego miały własny gabinet lekarski, gabinet zabiegowy, zaplecze sanitarne, socjalne, minilaboratorium. Wszystkie praktyki lekarza rodzinnego miały być prywatne.

Chyba też sporo bałaganu jest wokół sprawy wyboru lekarza przez pacjenta…

Tak, gdyż sporo rzeczy jest tu blokowanych. Ten system miał dać rewelacyjną dla pacjenta sytuację: wybieram lekarza, którego chcę, bo jest dobry, sympatyczny, ktoś mi go polecił. Taki lekarz może mieć znacznie więcej pacjentów niż inny.

Słabsi, gorsi lekarze powinni mieć mniej pacjentów niż ci dobrzy. Tak powinno być też ze szpitalami. Tylko że aby to funkcjonowało prawidłowo, to za tym konkretnym pacjentem powinny zawsze iść konkretne pieniądze. Nie powinno być żadnych limitów, bo jeżeli szpital ma potencjał i może zrobić o 50 proc. więcej zabiegów, to niech je zrobi. To wszystko, o czym mówiłem, powinno być uzdrowione. Jeżeli szpital czy praktyka lekarza rodzinnego jest dobra, to się sama utrzymuje. Jeżeli jest słaba, to pada

Na tym chorym systemie, jaki u nas funkcjonuje, cierpią wszyscy. Także ekonomia. Samo środowisko lekarskie broni się przed tym, żeby ich pracę oceniali pacjenci. Ale do tego w końcu dojść musi.

Dziękuję za rozmowę.