Opieka farmaceutyczna u osób starszych

Ludzie starsi są największą grupą pacjentów aptek, najczęściej też realizują recepty z długą listą specyfików, dodatkowo kupując także preparaty OTC. Stąd też są oni najbardziej narażeni na wystąpienie działań niepożądanych i niebezpiecznych interakcji.

Aby móc fachowo realizować zadania opieki farmaceutycznej u osób starszych (według WHO są to osoby po 60. r.ż.), niezbędne jest uwzględnienie kilku czynników wpływających na specyfikę leczenia schorzeń w tej grupie. Przede wszystkim należy zaznaczyć, że starsi ludzie nie stanowią jednolitej grupy zarówno pod względem stanu zdrowia, sprawności fizycznej, psychicznej, jak i pod względem sytuacji życiowej.
Polipragmazja
Podeszły wiek nie jest okresem patologicznym w życiu człowieka, ale przyczynia się do pojawiania się nowych chorób. Charakterystyczne dla procesu starzenia zmniejszenie rezerwy czynnościowej narządów powoduje, że niewydolność jednego z nich często w krótkim czasie wywołuje dysfunkcję kolejnych.

Zwiększona zachorowalność osób w podeszłym wieku powoduje, że przyjmują one jednocześnie wiele leków (średnio 3-8), często w zbędnych lub w niewłaściwych połączeniach. Takie zjawisko nazywamy polipragmazją. Jej przyczyną są nie tylko leki zapisywane przez lekarzy, ale także te przyjmowane przez chorego na własną rękę. Dodanie każdego następnego leku zwiększa ryzyko działań niepożądanych i interakcji o 10 proc. Farmaceuta – jako osoba wydająca leki – może odegrać bardzo ważną rolę w ograniczaniu tego zjawiska.
Wchłanianie i biodostępność leków
Warto podkreślić, że badania dotyczące skuteczności stosowania leków są najczęściej wykonywane z pominięciem starszych pacjentów, zwłaszcza tych, u których występuje wiele chorób i którzy przyjmują jednocześnie dużo różnych leków.

Procesowi starzenia towarzyszą liczne zmiany anatomiczne i czynnościowe, które mogą mieć wpływ na wchłanianie leków. Do najważniejszych zmian należą: alkalizacja soku żołądkowego, spadek sekrecji kwasu solnego, obniżenie produkcji trypsyny, zmniejszony przepływ krwi przez przewód pokarmowy, dłuższy okres pasażu żołądkowo-jelitowego, mniejsza powierzchnia wchłaniania, zgrubienie błony mięśniowej jelita grubego czy też osłabienie absorpcji czynnej. Zmiany te nie wpływają istotnie na wchłanianie bierne leków, natomiast dotyczą leków absorbowanych czynnie. Alkalizacja soku żołądkowego zmniejsza absorpcję leków wchłanianych w środowisku kwaśnym, takich jak: klorazepam, hydroksyzyna, imipramina, preparaty żelaza, itrakonazol czy ketokonazol. Wolniejsza perystaltyka przewodu pokarmowego może nasilać rozpad leku w żołądku i obniżać lub hamować absorpcję w jelicie cienkim.

Inne zmiany właściwości farmakokinetycznych obserwowane w tej grupie wiekowej są konsekwencją zmienionej dostępności biologicznej wielu środków leczniczych. Parametr ten zwiększa się w wyniku zmniejszenia biotransformacji wątrobowej w przypadku leków ulegających efektowi pierwszego przejścia, co nasila działanie tych środków.

ZWIĘKSZONE RYZYKO POWIKŁAŃ
Przykłady leków, które mogą u pacjentów w starszym wieku wywołać szereg działań niepożądanych.

• Difenhydramina i hydroksyzyna – mogą powodować zwiększoną senność, suchość w jamie ustnej i spojówki oka, zaparcia, zmniejszone wydalanie moczu.
• Amitryptylina, doksepina – mogą prowadzić do rozwoju arytmii, hipotensji ortostatycznej, wywoływać silny efekt sedacji, a także objawy niepożądane, takie jak w przypadku difenhydraminy i hydroksyzyny.

• Fluoksetyna – może powodować zaburzenia snu i nadmierne pobudzenie psychoruchowe.

• Oksybutynin – może powodować suchość w jamie ustnej i spojówki oka, zaparcia, utrudniać oddawanie moczu, zaburzać widzenie i przyspieszać tętno.
• Klonidyna – może powodować hipotensję ortostatyczną, senność, stany lękowe lub depresyjne.
• Doksazosyna – może powodować suchość w jamie ustnej i problemy z oddawaniem moczu.
• Metyldopa – może obniżać tętno i powodować efekt sedacji, a także hipotensję ortostatyczną.
• Rezerpina – w wysokich dawkach może powodować sedację lub depresję, hipotensję ortostatyczną i zaburzenia erekcji.
• Nifedypina – może powodować nagłe spadki ciśnienia oraz zaparcia.
• Tiklopidyna – może wpływać na zmiany w obrazie krwi.
• Amiodaron – nie jest wystarczająco efektywny u osób w podeszłym wieku i może powodować nieregularność pracy serca.
• Digoksyna – większe dawki mogą powodować zwiększone ryzyko działań niepożądanych, tj. nieregularność pracy serca, nudności, biegunkę czy zaburzenia widzenia.
• Bisakodyl i inne środki przeczyszczające – ich długotrwałe stosowanie może powodować zespół leniwego jelita.
• Alprazolam, chlordiazepoksyd, diazepam, flurazepam, lorazepam, oksazepam, temazepam – niewłaściwie stosowane mogą wywoływać uzależnienie, a także zaburzenia psychoruchowe zwiększające ryzyko upadków i wypadków. Mogą również powodować halucynacje, suchość w jamie ustnej, zaparcia oraz utrudniać oddawanie moczu.
• Metokarbamol – może powodować suchość w jamie ustnej i spojówki oka, zaparcia, zmniejszone wydalanie moczu, a także senność i osłabienie.
• Naproksen, piroksikam – zwiększa ryzyko wystąpienia krwawienia do układu pokarmowego i zaburzeń nerek, może także wpływać na zmiany ciśnienia i zaburzenia pracy serca.
• Cimetydyna – może powodować otępienie, stany lękowe i depresyjne.
• Alkaloidy belladony – mogą wywoływać halucynacje, otępienie, suchość jamy ustnej, zaparcia, a także utrudniać oddawanie moczu.
• Żelazo – w dawkach większych niż 325 mg/dobę może powodować zaparcia.

Dystrybucja leków
Wraz z wiekiem zwiększa się ilość tkanki tłuszczowej, co powoduje wzrost objętości dystrybucji leków lipofilnych (np. amiodaron, amitryptylina, barbiturany, benzodiazepiny, halopepridol, lidokaina, tolbutamid czy werapamil), a to z kolei zwalnia ich metabolizm. Prowadzi to do opóźnionego efektu działania tych leków. Wydłuża się też biologiczny okres półtrwania, co może zwiększać niebezpieczeństwo kumulacji tych leków w organizmie i powodować częstsze występowanie objawów niepożądanych.

Zmniejszenie objętości wody całkowitej w organizmie oraz beztłuszczowej masy ciała, w tym masy mięśniowej, powoduje zmniejszenie objętości dystrybucji większości leków, przede wszystkim hydrofilowych. Następstwem
tej zmiany jest wzrost stężenia tych leków we krwi i niebezpieczeństwo nasilenia ich toksyczności. Problem ten pojawia się podczas stosowania antybiotyków, acebutololu, atenololu, propranololu, sotalolu, cimetydyny, teofiliny, digoksyny i soli litu. Na zwiększenie toksyczności leków często wpływa odwodnienie spowodowane
zmniejszeniem podaży płynów lub stosowaniem leków moczopędnych.

Zmieniony proces dystrybucji leków u starszych pacjentów może być również konsekwencją zmieniających się wraz z wiekiem ilości poszczególnych frakcji białek, z którymi łączą się leki. Spadek stężenia albumin, z którymi wiążą się przede wszystkim leki o charakterze kwaśnym (NLPZ, sulfonamidy, furosemid, warfaryna, pochodne sylfonylomocznika), jest przyczyną zwiększenia czynnej farmakologicznie frakcji leku. Natomiast leki o charakterze zasadowym (np. lidokaina, β-blokery, chinidyna, TLPD) wiążą się głównie z kwaśną α1-glikoproteiną.
Metabolizm leków
Wraz z wiekiem zmianie ulega również metabolizm leków. Upośledzenie procesów z nim związanych powoduje zmniejszenie klirensu wątrobowego i wydłużenie biologicznego okresu półtrwania leków. Należy pamiętać,
że zmieniony metabolizm wątrobowy u pacjentów w podeszłym wieku stwarza większe ryzyko pojawienia się
interakcji lekowych.

Procesowi starzenia towarzyszy także pogorszenie funkcji nerek, co ma istotny wpływ na usuwanie metabolitów z organizmu. Na skutek upośledzonej czynności tych narządów zmniejsza się klirens nerkowy wielu leków wydalanych tą drogą: antybiotyków aminoglikozydowych, penicylin, leków moczopędnych (furosemid, amilorid, hydrochlorotiazyd, triamteren), pochodnych sulfonylomocznika, enalaprilu, kaptoprilu, lizynoprilu, digoksyny.

Zaobserwowane w trakcie badań zaburzenia farmakokinetyki i farmakodynamiki leków u osób starszych stały się podstawą do sformułowania orientacyjnych wskazówek terapeutycznych. U pacjentów w wieku 65-75 lat należy zmniejszyć dawki leków o 10 proc., w wieku 75-85 lat o 20 proc., a powyżej 85 lat o 30 proc.
Dieta i styl życia
Dieta osób starszych nie powinna się zasadniczo różnić od tego, co żywieniowcy zalecają innym dorosłym. Powinna być oparta na piramidzie żywieniowej. Jej podstawą są pełnoziarniste produkty zbożowe: kasze, ryż, makarony, pieczywo. Powinny one występować w każdym posiłku w towarzystwie warzyw, które stanowią kolejne piętro piramidy. Nieco mniej miejsca w jadłospisie powinny zajmować owoce i bakalie. Następne w kolejności są produkty mleczne, nabiał, ryby i drób. Czerwone mięso i tłuszcze zwierzęce nie powinny być spożywane codziennie, podobnie jak cukier i słodycze.

U ludzi starszych spada zapotrzebowanie na składniki odżywcze (tłuszcze, białka, węglowodany oraz większość składników mineralnych), dlatego powinni oni zmienić skład swoich posiłków oraz pamiętać o witaminach. Mają one działanie antyoksydacyjne, wpływają na prawidłową gospodarkę tłuszczową, opóźniają proces starzenia.

Z wiekiem zapotrzebowanie energetyczne spada o około jedną trzecią. Kobiety w wieku 60-75 lat potrzebują 2200 kcal, a powyżej 75. r.ż. – nie więcej niż 2000 kcal. Mężczyźni do 64. roku życia, wykonujący lekką pracę, powinni spożywać około 2400-2600 kcal, a pracujący ciężko – nawet do 4500. Panowie w wieku 65-75 lat nie powinni przekraczać 2300 kcal, a po 75. r.ż. – 2100 kcal.

Zmianom w diecie powinien towarzyszyć umiarkowany, regularny wysiłek fizyczny. Najlepszymi formami aktywności dla osób powyżej 60. r.ż. są dyscypliny, które nie wymuszają intensywnego wysiłku, nie niosą ryzyka kontuzji i chronią stawy.
Pomoc farmaceuty
Najważniejszą cechą, jaką farmaceuta powinien wykazywać w stosunku do starszych pacjentów, jest cierpliwość. W przekazywaniu fachowej wiedzy w przystępny sposób mogą pomóc specjalne ulotki informacyjne.

Powinniśmy zwrócić szczególną uwagę na wydawane osobom starszym preparaty OTC. Najpierw upewnijmy się, czy rzeczywiście dany produkt leczniczy jest pacjentowi potrzebny i czy nie wchodzi w interakcje z lekami przepisanymi przez lekarza. Wskazane jest, aby osoba starsza miała przy sobie stale aktualizowaną listę leków; które zażywa. Niezwykle ważne jest także poinstruowanie pacjenta o zasadach przyjmowania poszczególnych leków; można mu pomóc w stworzeniu odpowiedniego harmonogramu.