Problemy kobiet po pięćdziesiątce

Menopauza, zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia, jest ostatnim w życiu kobiety krwawieniem miesiączkowym, po którym w ciągu 12 miesięcy nie występuje kolejne (wykluczając patologiczne przyczyny takiego stanu).

Zmiany hormonalne i metaboliczne zachodzące w organizmie kobiety na około 2-8 lat przed ostatnim krwawieniem doprowadzają do wystąpienia szeregu objawów somatycznych i psychicznych, zwanych zespołem klimakterycznym.

U podłoża przekwitania leżą fizjologiczne zmiany morfologiczne w jajnikach, które prowadzą do spadku poziomu estrogenów, progesteronu, obniżenia poziomu inhibin, androgenów, hormonu wzrostu oraz melatoniny. Wzrasta natomiast stężenie gonadotropin (FSH i LH), a dominującym estrogenem staje się estron (w okresie rozrodczym estradiol).
Objawy
Najbardziej dyskomfortową grupę dolegliwości klimakterycznych stanowią objawy naczynioruchowe. Obejmują one uderzenia gorąca (wary) oraz nocne poty. Większość kobiet doświadcza uderzeń gorąca przez 6 do 24 miesięcy, choć u niektórych mogą one występować nawet przez 10 lat i dłużej. Etiologia tych objawów nie jest do końca poznana.

Hipoestrogenizm występujący w okresie klimakterium odpowiada za szereg zmian metabolicznych, głównie w gospodarce lipidowej (wzrost stężenia lipoprotein o niskiej gęstości – LDL, wzrost stężenia trójglicerydów), węglowodanowej (hiperinsulinemia, insulinooporność komórkowa, wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2) oraz kostnej (osteoporoza).

Ponadto w czasie klimakterium występują zmiany zanikowe pochwy (ścieńczenie i zwiększenie wrażliwości ścian, wzrost pH, zaburzenia flory bakteryjnej pochwy), nawracające zapalenie cewki moczowej, częstomocz, bolesne oddawanie moczu oraz nietrzymanie moczu. Zmiany w nabłonku pochwy powodują, iż staje się on bardziej podatny na zakażenia, co zwiększa ryzyko infekcji przenoszonych drogą płciową.

Współwystępujące często objawy psychiczne spowodowane są spadkiem stężenia estrogenów i progestagenów, a także czynnikami społecznymi (zmiana czy utrata pracy, przejście na emeryturę) i rodzinnymi (syndrom opuszczonego gniazda). Spowolnieniu ulegają procesy intelektualne, pojawia się niepokój psychiczny i motoryczny oraz świadomość końca okresu młodości. Kwestią sporną pozostaje natomiast, czy depresja jest wynikiem oddziaływania czynników społecznych czy zmian hormonalnych.

Z kolei z obniżaniem się stężenia testosteronu i estrogenów związane są dysfunkcje seksualne. Obejmują one: spadek pożądania seksualnego oraz czucia w okolicy łechtaczki i brodawek sutkowych, problemy z osiągnięciem orgazmu, ścieńczenie i utratę owłosienia łonowego, obniżenie witalności, samopoczucia, spadek napięcia mięśniowego.
Terapia hormonalna
Wyniki dużych randomizowanych badań klinicznych (RCT), takich jak: Women’s Health Initiative (WHI), Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS), Estrogen Replacement and Atherosclerosis Study (ERAS), jak również niespełniającego kryterium RCT dużego badania Million Women Study (MWS), wywołały w ostatnim czasie duże zamieszanie w środowisku lekarskim i zwiększyły nieufność co do stosowania terapii hormonalnej w łagodzeniu objawów klimakterium. Badania te dotyczyły m.in. wpływu terapii hormonalnej (HT) na ryzyko raka piersi, powikłania zakrzepowo-zatorowe czy procesy starzenia w ośrodkowym układzie nerwowym (choroba Alzheimera).

Po wnikliwej interpretacji wspomnianych badań stwierdzono jednak, że przy zachowaniu określonych uwarunkowań można zastosować terapię hormonalną u kobiet w okresie menopauzy. Wskazania do stosowania HT obejmują więc: objawy wypadowe, dolegliwości wynikające z atrofii narządów układu moczowo-płciowego, zapobieganie i leczenie osteopenii i osteoporozy oraz przedwczesną menopauzę.

Nie należy zalecać tej terapii pacjentce, u której stwierdzono czynną chorobę zakrzepowo-zatorową, niewydolność wątroby, niezdiagnozowane krwawienie z narządów płciowych, czynną estrogenozależną chorobę nowotworową lub niestabilną chorobę wieńcową.

Terapia powinna być dobrana indywidualnie na podstawie badań dodatkowych, takich jak: mammografia, USG dopochwowe, pomiar ciśnienia tętniczego krwi oraz poziomu cukru i lipidów w surowicy. Rozpoczyna się ją w momencie wystąpienia objawów wypadowych, od najmniejszych skutecznych dawek hormonów.

U kobiet w okresie przedmenopauzalnym zaleca się stosowanie sekwencyjnej terapii estrogenowo-progestagenowej. W trakcie jej stosowania będą występowały krwawienia naśladujące cykle miesiączkowe.

W okresie pomenopauzalnym z zachowaną macicą należy stosować sekwencyjną lub ciągłą złożoną terapię estrogenowo-progestagenową. Wówczas krwawienia nie będą występowały. Ważne jest, aby dobierać preparaty z progestagenami o jak najkorzystniejszym profilu bezpieczeństwa. Nie ma również dowodów na wyższość którejkolwiek z dróg podawania HT (przezskórna, doustna, dopochwowa).
Ryzyko terapii hormonalnej
Ten rodzaj terapii zwiększa dwukrotnie ryzyko żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej, zaś ciągła terapia estrogenowa – raka endometrium. Kwestią sporną jest natomiast wpływ terapii na występowanie raka jajnika, opóźnienie rozwoju choroby Alzheimera, pogorszenie jakości życia czy zmniejszenie ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. W przypadku tych ostatnich wyniki badań HERS I i HERS II zakwestionowały taki wpływ.

Pomimo wielu wątpliwości, HT jest obecnie najbardziej skuteczną metodą łagodzenia objawów. Zawsze jednak, przed jej zastosowaniem, należy uwzględnić wszelkie za i przeciw oraz wspólnie z pacjentką ustalić czas wprowadzenia tej terapii, długość leczenia oraz sposób podania leków.
Metody alternatywne
Dla kobiet, u których występują łagodne objawy zespołu klimakterycznego i które nie decydują się na terapię hormonalną, można zastosować preparaty zawierające fitoestrogeny, choć ich skuteczność jest negowana przez wielu autorów. W przypadku dysfunkcji seksualnych, oprócz miejscowo stosowanych estrogenów oraz HT ze wstawką testosteronową, można skorzystać z metod niehormonalnych. Należą do nich m.in. małe dawki leków przeciwdepresyjnych (w przypadku spadku libido), selektywne inhibitory wychwytu serotoniny (w zaburzeniach orgazmu), utrzymywanie regularnej aktywności seksualnej, metody treningowe (masturbacyjne, partnerskie, trening seksualny według Kratochvila), psychoterapia indywidualna, partnerska czy grupowa.

Tekst: Krzysztof Nowosielski