Obfite krwawienia miesiączkowe

Obfite krwawienia miesiączkowe często mają podłoże anatomiczne i wynikają ze zmian chorobowych w obrębie macicy. Postępowanie diagnostyczne i lecznicze w dużym stopniu zależy od wieku pacjentki.

Regularne krwawienie z jamy macicy, zwane miesiączką jest wynikiem cyklicznych zmian hormonalnych zachodzących w organizmie kobiety dojrzałej płciowo. Menarche, czyli pierwsza miesiączka pojawia się typowo w wieku kilkunastu lat, zaś ostatnia, czyli menopauza w wieku około 50. lat. Strukturą bezpośrednio odpowiedzialną za wystąpienie krwawienia jest endometrium, czyli błona śluzowa macicy.

W pierwszej fazie cyklu endometrium poddane działaniu hormonów estrogennych powiększa swoją objętość, w drugiej fazie pod wpływem estrogenów i progesteronu przechodzi przemianę jakościową i przygotowuje się do przyjęcia zapłodnionej komórki jajowej.

Wreszcie, gdy nie dojdzie do zapłodnienia, gwałtownie spadają stężenia hormonów płciowych, zaś warstwa czynnościowa endometrium złuszcza się, czego objawem jest właśnie miesiączka. Przyjmuje się, iż prawidłowa miesiączka trwa nie dłużej niż siedem dni (przeciętnie 4-6 dni), zaś średnia utrata krwi wynosi 30-40 ml. Utrata powyżej 80 ml oznacza obfite krwawienie miesiączkowe i określane jest mianem menorrhagia bądź menometrorrhagia.

Obfite krwawienia miesiączkowe – przyczyny

Obiektywna ocena ilości utraconej krwi w trakcie miesiączki jest możliwa, ale raczej uciążliwa dla pacjentki. Zwykle rozpoznanie wstępne krwotocznej miesiączki opiera się na wywiadzie, z którego wynika, że miesiączka lub miesiączki są na tyle obfite, iż upośledzają bądź uniemożliwiają normalne funkcjonowanie kobiety w trakcie ich trwania. Dość charakterystycznym elementem tego zjawiska jest obecność skrzepów krwi.

Wśród przyczyn krwotocznych miesiączek wyróżnia się przyczynyanatomiczne jak: mięśniaki macicy, polipy endometrialne, adenomiozę, rozrosty endometrium, nowotwory trzonu i szyjki macicy. Kolejną grupę stanowią zaburzenia gospodarki hormonami płciowymi, a także stany związane z nadczynnością i niedoczynnością tarczycy.

Trzecią grupę zaburzeń, których objawem mogą być krwotoczne miesiączki stanowią zaburzenia krzepnięcia krwi. Czynnikiem mogącym nasilać krwawienia miesiączkowe będą stosowane w antykoncepcji wkładki wewnątrzmaciczne uwalniające jony metali oraz stany zapalne macicy.

Osobną grupą będą także patologie i powikłania wczesnej ciąży. Wreszcie u części pacjentek menometrorrhagia związana będzie z chorobami innych narządów, jak nerki czy wątroba lub nie udaje się znaleźć uchwytnej przyczyny obfitych miesiączek.

Mięśniaki

Szacuje się, iż mięśniaki mogą występować u 40-50 proc. kobiet po 35. roku życia i są najczęstszą łagodną patologią macicy. Za obfite miesiączki odpowiedzialne są mięśniaki wpuklające się do jamy macicy, a zatem mięśniaki podśluzowe oraz śródścienne – modelujące kształt jamy macicy.

W diagnostyce główną rolę odgrywać będzie badanie ultrasonograficzne techniką przezpochwową, histerosonografia, czyli ultrasonografia połączona z infuzją soli fizjologicznej do jamy macicy oraz histeroskopia. Postępowanie lecznicze będzie zróżnicowane i zależeć będzie od: ilości i wielkości mięśniaków, wieku pacjentki, chęci posiadania potomstwa w przyszłości, a także chęci posiadania macicy.

W przypadku mięśniaków podśluzowych i niektórych śródściennych postępowaniem z wyboru będzie elektroresekcja w trakcie histeroskopii operacyjnej. U pacjentek pragnących zachować macicę możliwe jest postępowanie polegające na wyłuszczeniu mięśniaków na drodze laparoskopii lub laparotomii. Przygotowaniem do leczenia operacyjnego może być terapia octanem ulipristalu mająca na celu zmniejszenie objętości mięśniaków.

U pacjentek w wieku okołomenopauzalnym lub u tych, które zakończyły rozród, anemizują się z powodu krwotocznych miesiączek, mają liczne bądź duże mięśniaki należy rozważyć amputację nadpochwową trzonu macicy lub wycięcie macicy. W podobny sposób jak mięśniaki diagnozowane będą polipy endometrium. Leczenie operacyjne będzie opierać się głównie na technikach endoskopowych.

Gruczolistość śródmaciczna

Wspomnieć należy także o gruczolistości śródmacicznej, czyli adenomiozie. Jest to patologia polegająca na rozroście gruczołów endometrium wraz z ich zrębem w mięśniu macicy. Najczęściej rozpoznaje się ją w badaniu histopatologicznym materiału pooperacyjnego. Istnieją doniesienia, iż adenomioza może być przyczyną krwotocznych miesiączek. Farmakoterapia w przypadku gruczolistości śródmacicznej, jak i każdej endometriozie ma charakter ograniczony, gdyż po zaprzestaniu leczenia objawy zwykle wracają.

Niezależnie od istnienia łagodnych zmian macicy, jak mięśniaki czy adenomioza nie można wykluczyć, zwłaszcza u pacjentek w wieku okołomenopauzalnym, istnienia rozrostów endometrium, także atypowych i złośliwych. Dlatego przed planowanym leczeniem operacyjnym należy zawsze pogłębić diagnostykę o pobranie materiału z jamy macicy celem oceny histopatologicznej.

Istotnym zagadnieniem zwłaszcza przed planowanym leczeniem operacyjnym u pacjentek z krwotocznymi miesiączkami będzie zdiagnozowanie i leczenie niedokrwistości. Bowiem prawidłowe stężenie hemoglobiny w osoczu oraz jej zawartość w krwinkach czerwonych jest jednym z czynników warunkujących prawidłowy przebieg okołooperacyjny, szybkie gojenie tkanek oraz szybszy powrót pacjentki do normalnej aktywności życiowej. W przebiegu niedokrwistości niedobarwliwej wskazana jest suplementacja 60-120 mg Fe na dobę. W przypadku zaburzeń wchłaniania należy rozważyć formę parenteralną żelaza.

Cykle bezowulacyjne

Zaburzeniem hormonalnym mogącym objawiać się także obfitymi miesiączkami będą cykle bezowulacyjne. Zjawisko to dotyczyć będzie najczęściej nastolatek oraz kobiet w wieku okołomenopauzalnym, a także kobiet otyłych i z cechami PCOS. U podłoża tych krwawień leży długotrwałe proliferacyjne działanie estrogenów na błonę śluzową macicy niezrównoważone stabilizującym działaniem progesteronu. Takie rozrośnięte endometrium jest kruche, degeneruje się i złuszcza ogniskowo, czego efektem może być obfite krwawienie z dróg rodnych.

Najczęściej w wywiadzie dominuje nieprzewidywalność cyklu, co do jego długości, czasu trwania i obfitości krwawienia, występują krwawienia między miesiączkami. Biorąc pod uwagę wywiad i bardzo młody wiek pacjentek można założyć, iż mamy do czynienia z cyklami bezowulacyjnymi i rozpocząć leczenie empiryczne poprzez zastosowanie preparatów progestagennych w drugiej fazie cyklu lub dwuskładnikowej antykoncepcji hormonalnej.

Potwierdzeniem braku owulacji może być brak podwyższenia podstawowej temperatury ciała, brak wzrostu stężenia progesteronu czy brak przemiany wydzielniczej w endometrium uzyskanego na drodze biopsji w przewidywanej drugiej fazie cyklu.

Natomiast u pacjentek starszych, zwłaszcza w wieku okołomenopauzalnym oraz prezentujących cechy PCOS, poza wykluczeniem mięśniaków jako przyczyny obfitych menstruacji, należy dokładnie zweryfikować stan błony śluzowej macicy, gdyż oprócz rozrostów łagodnych, podobnie jak w macicy mięśniakowatej, możliwe jest istnienie w obrębie endometrium zmian atypowych z nowotworami złośliwymi włącznie.

Warto również pamiętać, iż nie tylko gospodarka hormonami płciowymi ma znaczenie dla wystąpienia prawidłowej miesiączki. Także w przebiegu nadczynności bądź niedoczynności tarczycy mogą pojawić się obfite miesiączki, choć częściej w tych przypadkach pacjentki uskarżać się będą na cykle nieregularne i skąpe miesiączki.

Inne zaburzenia

U młodych pacjentek zgłaszających się z powodu pierwszej krwotocznej bądź kolejnej obfitej miesiączki, można także podejrzewać zaburzenia w układzie krzepnięcia krwi. Na szczególną uwagę zasługują występujące wcale nie tak rzadko skazy płytkowe oraz choroba von Willebranda. W wywiadzie charakterystyczne będą wydłużone krwawienia po zranieniach czy choćby zabiegach dentystycznych. Pomocne w diagnostyce niewątpliwie będzie oznaczenie parametrów koagulologicznych, zaś dalsze postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne należy prowadzić w porozumieniu ze specjalistą hematologiem.

Pamiętać także należy, iż u co drugiej pacjentki miesiączkującej i stosującej antykoagulanty doustne można spodziewać się obfitych i krwotocznych miesiączek.

Brak miesiączki w oczekiwanym terminie u zdrowej kobiety w wieku reprodukcyjnym najprawdopodobniej będzie oznaczać ciążę. Nie mniej jednak wystąpienie krwotocznej „spóźnionej” miesiączki może mieć także związek z patologią wczesnej ciąży w postaci poronienia zagrażającego, poronienia w toku, bądź resztek po poronieniu oraz ciąży pozamacicznej. Diagnostyka opiera się na badaniu we wziernikach, dwuręcznym oraz oznaczeniu beta-HCG i progesteronu, a także na badaniu ultrasonograficznym. Dalsze postępowanie uzależnione jest od rozpoznania.

Leczenie

W leczeniu zachowawczym obfitych miesiączek stosuje się doustne preparaty progestagenne – zwykle w drugiej fazie cyklu, dwuskładnikowe preparaty antykoncepcyjne, bardzo skuteczne i dobrze tolerowane przez pacjentki są wewnątrzmaciczne wkładki uwalniające lewonorgestrel. Zmniejszenie krwawienia uzyskuje się również po niesteroidowych lekach przeciwzapalnych poprzez hamowanie syntezy prostaglandyn w endometrium menstruacyjnym.

U pacjentek z zaburzeniami krzepnięcia zastosowanie mają desmopresyna w formie aerozolu donosowego oraz kwas traneksamowy. Możliwą farmakoterapią, ale rzadziej wykorzystywaną ze względu na koszty bądź działania niepożądane są agoniści GnRH oraz danazol. Alternatywą dla leczenia operacyjnego jest natomiast histeroskopowa bądź niehisteroskopowa ablacja endometrium.

Podsumowując, problem obfitych bądź też krwotocznych miesiączek jest typowym zagadnieniem w praktyce lekarza ginekologa. Często mają one podłoże anatomiczne i wynikają ze zmian chorobowych w obrębie macicy. Natomiast postępowanie diagnostyczne i lecznicze w dużym stopniu zależy od wieku pacjentki, gdyż u pacjentek bardzo młodych możliwe jest leczenie empiryczne, zaś u pacjentek w wieku okołomenopauzalnym nieprawidłowe krwawienia maciczne, w tym obfite miesiączki, są zawsze sygnałem alarmowym i wymagają przeprowadzenia dokładnej diagnostyki celem wykluczenia zmian nowotworowych.