Kiedy nie zamieniać leków?

W przypadku braku adnotacji „nie zamieniać” zamieszczonej na recepcie, przepisy pozwalają farmaceucie zaproponować pacjentowi zamienny lek w miejsce przepisanego przez lekarza. Jest to możliwe, gdy w aptece właściwego leku nie ma albo gdy jest on dla pacjenta zbyt drogi.

W tym drugim przypadku aptekarz, działając w interesie nabywcy, powinien nawet zasugerować mu zamianę i poinformować, dlaczego jest ona korzystna.

Jest szereg uzasadnionych merytorycznie powodów, dla których leki mogą albo nie mogą być zastępowane swoimi odpowiednikami zawierającymi tę samą substancję leczniczą. Żeby lek zadziałał prawidłowo, musi on osiągnąć właściwe stężenie w organizmie. Uzyskuje się to, podając przez określony czas dawki leku ustalone na podstawie badań farmakologicznych i prób klinicznych. Zarówno w badaniach, jak i w późniejszym stosowaniu, nie podaje się jednak czystej substancji, lecz jakąś formę leku, w której występuje obok właściwie działającego związku jeszcze wiele dodatków niezbędnych do wytworzenia preparatu nadającego się do użycia. Zasadniczo powinny być one obojętne i nie powinny wpływać na wchłanianie najważniejszego składnika, zwykle jednak jakiś (choćby niewielki) wpływ występuje. Zazwyczaj nie ma on znaczenia klinicznego, a jeżeli ma, to producent odpowiednio modyfikuje dawkowanie i zaznacza to w ulotce.

Leki odtwórcze – szansa dla uboższych pacjentów

Wydawałoby się więc, że leki zawierające ten sam związek chemiczny lub grupę związków można zawsze bezpiecznie zamieniać. Czasem tak niestety nie jest – albo z powodu wspomnianych dodatków, albo odmiennej postaci czynnika aktywnego wpływającej na jego wchłanianie. W niektórych krajach poradzono sobie z tym problemem, wydając listy równoważnie działających leków sporządzone na podstawie przeprowadzonych badań, które mogą być w każdej chwili zweryfikowane (producenci muszą dostarczyć próbki preparatów) – w Stanach Zjednoczonych jest to dostępna także w wersji elektronicznej „Orange Book”. Ułatwia to stosowanie leków generycznych, zwykle wielokrotnie tańszych od preparatów oryginalnych. Naturalnie, w Polsce leki odtwórcze są również dostępne i szeroko stosowane, nie ma jednak w pełni wiarygodnej i oficjalnie zaaprobowanej listy równoważników – można jedynie mieć nadzieję, że takowa kiedyś powstanie. Warto jednak pamiętać, że użycie leków odtwórczych umożliwia dostęp do nowoczesnego leczenia również tym pacjentom, którzy ze względów finansowych nie mogą sobie pozwolić na oryginalne leki, a także znacząco zmniejsza wydatki publiczne na ten cel.

Adnotacja „nie zamieniać”

Poza wszelką dyskusją jest przytoczona na wstępie sytuacja, kiedy lekarz zamieścił na recepcie dopisek „nie zamieniać” lub „NZ”. W takim wypadku, zgodnie z obowiązującymi przepisami, farmaceuta nie może zamienić preparatu i powinien odesłać pacjenta chcącego kupić inny, np. tańszy lek do lekarza, który wystawił receptę. Taka adnotacja może wynikać np. z chęci wykorzystania w leczeniu czynnika psychologicznego – zdarza się czasem, że pacjent dobrze reaguje na preparat, któremu ufa, a inny środek zawierający tę samą substancję aktywną na niego nie działa. W niektórych wypadkach taki efekt występuje zadziwiająco często (np. w przypadku leków przeciwbólowych czy uspokajających). Adnotacja „nie zamieniać” może też być spowodowana tym, że chory źle znosi inne preparaty – być może przyczyną jest osobnicza nadwrażliwość na różne od czynnika aktywnego składniki tabletki.

Leku nie należy zamieniać również wtedy, kiedy zamiennik zawiera inny, pokrewny przepisanemu związek chemiczny, np. różne sole tego samego czynnika aktywnego – zwykle mają one inną farmakokinetykę. Wynika z tego, że taki preparat mimo tego samego mechanizmu działania nie będzie odpowiednikiem leku przepisanego na recepcie.

Po pierwsze, dobro pacjenta

Odpowiadając na pytanie postawione w tytule, warto też pamiętać, że oryginalny preparat jest pewnego rodzaju wzorcem, do którego porównywane są leki odtwórcze. Często badania tych leków były wykonywane jedynie pod kątem tego, na ile ich działanie było zgodne z działaniem leku oryginalnego. Zatem, choć można z bardzo dużym prawdopodobieństwem założyć, że zamiennik działa na pacjenta tak samo jak lek oryginalny, absolutną pewność identycznego działania mamy wtedy, kiedy leku nie zamieniamy. Zdarzają się zresztą sytuacje, w których z niewyjaśnionych przyczyn pacjent dobrze reaguje jedynie na oryginał. Wtedy mimo wyższej ceny środka oryginalnego leczenie nim jest tańsze, zwłaszcza jeżeli – patrząc od strony pacjenta – uwzględni się wszystkie elementy, tj. oprócz ceny leku również utracone, na skutek częstych wizyt u lekarza czy choroby, zarobki, koszty dodatkowych wizyt etc.

W konkretnych sytuacjach wiele zależy od wyczucia i taktu farmaceuty. Może on, jeżeli uzna to za potrzebne, zaproponować tańszy zamiennik, może też kierując się dobrem pacjenta taką zamianę mu odradzić. Zdarza się czasem, że pacjent tańszego preparatu zwyczajnie nie chce – aptekarz powinien mu wtedy pozostawić wolny wybór.

Reasumując, odpowiedź na pytanie postawione w tytule jest prosta – nie należy stosować zamienników, kiedy jest to niekorzystne dla pacjenta. Jego dobrem musi kierować się zarówno lekarz, jak i farmaceuta.