Grzybicze zapalenie pochwy i sromu

Zapalenie pochwy i sromu to najczęstszy problem medyczny w ginekologii. Jego przyczynami są m.in. bakteryjne waginozy, zakażenia grzybicze, rzęsistkowica, śluzowo-ropne zapalenie kanału szyjki macicy oraz złuszczające zapalenie pochwy.

W ciągu ostatnich 20 lat notuje się wzrost zachorowań na grzybicze zapalenie sromu i pochwy. Szczyt zachorowań przypada na okres pomiędzy 16. a 30. rokiem życia. Spowodowane jest to dużą aktywnością seksualną kobiet w tym wieku oraz okresem prokreacyjnym.

Ocenia się, że 75 proc. kobiet w wieku rozrodczym przebyło 1 epizod grzybiczego zapalenia pochwy i sromu, a 40-50 proc. – 2 lub więcej.

Grzybicze zapalenie pochwy i sromu występuje w postaci ostrej (najczęściej wywołanej przez Candida albicans) oraz nawrotowej. Wystąpienie trzech lub więcej epizodów tego schorzenia w ciągu roku upoważnia do rozpoznania grzybicy nawrotowej, której najczęstszą przyczyną są grzyby z gatunków non-albicans.

Najczęstszą przyczyną grzybiczego zakażenia pochwy i sromu jest Candida albicans, wywołujący 80-92 proc.
przypadków tego schorzenia. Inne gatunki z rodzaju Candida wywołujące omawiane schorzenie to: C. glabrata, C. krusei, C. kefyr (pseudotropicalis), C. parapsilosis, C. tropicalis.

Obraz kliniczny
Pacjentki zgłaszające się do ginekologa skarżą się najczęściej na uporczywy świąd i pieczenie sromu, jego bolesność, upławy pochwowe, dyspareunię oraz objawy dyzuryczne (częste i bolesne oddawanie moczu). W badaniu przedmiotowym stwierdza się obrzęk i zaczerwienienie sromu oraz ścian pochwy, pęknięcia błony śluzowej pochwy, obfite białawe upławy, niekiedy o konsystencji serowatej (o neutralnym zapachu), a także wykwity satelitarne. Żaden z powyższych objawów nie jest patognomoniczny dla kandydozy pochwy i sromu, dlatego rzetelnego rozpoznania nie można ustalić na podstawie wywiadu i badania fizykalnego bez pomocy testów laboratoryjnych.

Rozpoznanie
Kandydozę sromu i pochwy rozpoznaje się najczęściej na podstawie pobieżnego badania fizykalnego czy krótkiej rozmowy z pacjentką. Identyczne objawy podmiotowe i przedmiotowe mogą być wynikiem działania wielu czynników infekcyjnych i nieinfekcyjnych, np. alergicznego zapalenia pochwy i sromu związanego z nadwrażliwością na leki, zapachowe mydła, dezodoranty, detergenty w proszkach do prania, lateks, wkładki higieniczne, bieliznę z tworzyw sztucznych. U ponad 50 proc. kobiet, które rozpoznały u siebie kandydozę pochwy i sromu, grzyby nie były czynnikiem etiologicznym zakażenia.

Należy także pamiętać, iż 10-20 proc. kobiet w wieku rozrodczym może być bezobjawowymi nosicielkami grzybów z rodzaju Candida. Leczenie tych kobiet nie jest konieczne.

Dodatkowe badania
Ocena pH wydzieliny pochwowej jest ważną częścią badań dodatkowych u pacjentek z objawami klinicznymi dolnego odcinka dróg rodnych. Wartość pH<4,5 świadczy o stanie prawidłowym lub grzybicy pochwy i sromu, jeżeli występują objawy kliniczne, pH>5 stanowi podstawę podejrzenia bakteryjnej waginozy lub rzęsistkowicy.

W badaniu mikroskopowym preparatów bezpośrednich wydzieliny pochwowej stwierdza się obecność strzępków rzekomych lub blastoporów grzybów. W przypadku stwierdzenia elementów grzybni posiew mikologiczny wydzieliny pochwowej nie jest konieczny.

Posiewy mikologiczne należy wykonać u chorych z objawami klinicznymi grzybiczego zapalenia pochwy i sromu, u których w wymazach bezpośrednich nie stwierdzono elementów drożdży, pH wydzieliny pochwowej wynosi<4,5, pole widzenia pokrywają granulocyty wielojądrzaste oraz wykluczono rzęsistkowicę, bacterial vaginosis oraz śluzowo-ropne zapalenie kanału szyjki macicy.

Leczenie
W czasie leczenia należy unikać stosowania środków miejscowo drażniących, np. preparatów perfumowanych, oraz noszenia obcisłej bielizny z włókien syntetycznych.

Idealny lek przeciwgrzybiczy powinien być łatwy w użyciu i chętnie stosowany, skuteczny w krótkotrwałej terapii, grzybobójczy, bezpieczny w okresie ciąży, tani. Powinien powodować szybkie ustąpienie dolegliwości, nie wykazywać ogólnoustrojowego i miejscowego działania niepożądanego, zapobiegać nawrotom choroby, wykazywać szerokie spektrum działania i nie powodować zmian prawidłowej flory bakteryjnej.

Leczenie grzybiczego zapalenia pochwy i sromu polega na stosowaniu pochodnych imidazolu (miejscowo do pochwy azoli lub ogólnie doustnie triazoli) albo miejscowym stosowaniu antybiotyków z grupy polienów: nystatyny lub natamycyny.

Leczenie ciężarnych
W I trymestrze ciąży stosuje się nystatynę, natamycynę oraz klotrimazol. W II i III trymestrze ciąży leczenie jest takie samo jak u nieciężarnych. Należy pamiętać, że leczenie doustne ciężarnych jest przeciwwskazane.

Leczenie nawrotowego grzybiczego zapalenia
W leczeniu postaci nawrotowej grzybicy pochwy i sromu stosuje się itrakonazol lub flukonazol. Leczenie jednodniowe należy prowadzić w okresie okołomiesiączkowym przez 6 kolejnych miesięcy.

Zapobieganie
Zapobieganie zakażeniom grzybiczym pochwy i sromu jest trudne, gdyż drożdże w fazie saprofitycznej stanowią prawidłową mikroflorę pochwy. W profilaktyce poleca się zachowanie owłosienia łonowego, stosowanie mydła glicerynowego do higieny osobistej i jedzenie jogurtów naturalnych.
Dostępne są także preparaty OTC, w postaci globulek dopochwowych, do stosowania po terapii lekami przeciwbakteryjnymi, przeciwrzęsistkowymi lub przeciwgrzybiczymi. Bywają one również stosowane zapobiegawczo przeciwko infekcjom grzybiczym i bakteryjnym pochwy.

#Leki stosowane w leczeniu grzybiczych zapaleń pochwy i sromu (Rx)
nystatyna, natamycyna, klotrimazol, ekonazol, izokonazol, tiokonazol, mikonazol, fentikonazol, ketokonazol,
flukonazol, itrakonazol

#Wybrane preparaty prewencyjne (OTC)
Floragyn ovuli, Lactovaginal, LaciBios femina, Albothyl, Clotrimazol, Calendulin, Vagical, Gałki propolisowe
(oprac. red.)