Gdy zdarzy się błąd

Już starożytni mawiali, że mylenie się jest rzeczą ludzką. Każdy z pracujących za pierwszym stołem farmaceutów realizuje od kilku do kilkudziesięciu recept dziennie. Każdy z nich ma własny współczynnik niezawodności, który jest uzależniony od jego wrodzonych zdolności i aktualnego stanu psychofizycznego.

Musimy sobie zdawać sprawę, że jeżeli współczynnik niezawodności wynosi 99,9 proc., to osoba realizująca 30 recept dziennie popełnia błąd w przypadku siedmiu recept rocznie. Ta statystka uświadamia, że przy tak dużej liczbie recept w skali roku po prostu musi dojść do jakiejś pomyłki. Aby zminimalizować ryzyko takich błędów, realizacja i późniejsza kontrola recepty powinna być wykonywana przez dwie różne osoby.

Jednocześnie trzeba pamiętać, że mamy w naszych aptekach coraz skuteczniejsze i silniejsze leki. A to oznacza, że jeśli zostaną źle podane, mogą być bardzo groźne dla pacjenta. Skutki niektórych błędów mogą być naprawdę tragiczne. Warto więc uzmysłowić sobie, jakie błędy możemy popełnić i jak je potem naprawić.

Błędy formalne
Najmniej niebezpieczne są błędy formalne, które najczęściej polegają na zrealizowaniu recepty z niepełnymi lub nieczytelnymi danymi, np. zamazanym numerem telefonu. Pomyłki takie nie stanowią zagrożenia dla zdrowia lub życia pacjenta. Do tej kategorii błędów można zaliczyć również błędną wycenę wartości leku.

Wszystkie te pomyłki można naprawić na przykład poprzez ponowną wycenę recepty czy poprawę danych. Takie sytuacje z reguły nie wymagają kontaktu z pacjentem. Jeśli jednak został on pokrzywdzony, ponieważ zapłacił za swoje leki więcej niż trzeba, farmaceuta, który popełnił błąd, powinien się z nim skontaktować. Jeżeli poinformuje go o pomyłce i zwróci należne mu pieniądze, to nie tylko postąpi w sposób etyczny, ale mimo błędu zdobędzie większe zaufanie poszkodowanego.

Błędy zagrażające zdrowiu
O wiele poważniejsze są błędy zagrażające zdrowiu. Chodzi tu m.in. o wydanie mniejszej dawki leku czy za małej liczby opakowań. Może to skutkować niewłaściwym przebiegiem prowadzonej terapii lub nawet jej całkowitym niepowodzeniem. Do tej kategorii błędów można również zaliczyć wydanie innego, słabiej działającego leku. Tego typu błędy wymagają bezwzględnego kontaktu z pacjentem lub lekarzem. Należy to zrobić jak najszybciej, by zminimalizować skutki pomyłki.

Znacznie gorzej jest, gdy pomyłkowo zostanie wydana zbyt duża dawka leku lub lek silniej działający. Do tej kategorii można zaliczyć również błędne wydanie leków pozajelitowych – ze względu na ich szybkie i z reguły silne działanie. W przypadku takiego zdarzenia obowiązkiem farmaceuty jest natychmiastowy kontakt z pacjentem lub lekarzem, z wykorzystaniem wszystkich dostępnych możliwości.

Naprawa błędu
W momencie odkrycia błędu należy przede wszystkim ustalić, jakiego jest on rodzaju oraz czy i w jakim stopniu zagraża zdrowiu pacjenta. Jeżeli uznamy, że istnieje zagrożenie, należy niezwłocznie skontaktować się z osobą, na którą była wystawiona recepta. Dysponując adresem i nazwiskiem pacjenta, można bez problemu ustalić jego numer telefonu i powiadomić o pomyłce. Jest to najszybsza metoda przeciwdziałania skutkom błędu.

Jeżeli dane pacjenta są nieczytelne, należy skontaktować się z przychodnią lub lekarzem wystawiającym receptę; powinni oni mieć dane adresowe pacjenta, a czasem nawet dysponują jego numerem telefonu. Jeżeli nie ma możliwości kontaktu telefonicznego z chorym, należy do niego pojechać i osobiście powiadomić go o pomyłce lub – w razie jego nieobecności – zostawić mu informację z prośbą o kontakt. Jeżeli pomyłka może stanowić poważne zagrożenie, a z pacjentem nie można się szybko skontaktować, najlepiej zwrócić się do policji, która na pewno pomoże odnaleźć poszkodowanego.

Konsekwencje błędu
Pracując w aptece, wydając leki, nie możemy zapominać, że ewentualne pomyłki mogą mieć dla farmaceuty różne konsekwencje, w tym także prawne. Jeżeli w wyniku błędnego działania dojdzie do bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia pacjenta, to grozi za to grzywna, a nawet ograniczenie lub pozbawienie wolności do roku. W takiej sytuacji ściganie aptekarza następuje na wniosek pokrzywdzonego. Kary nie wymierza się, jeżeli farmaceuta z własnej inicjatywy będzie próbował naprawić błąd i zapobiegnie wypadkowi.

Jeśli w wyniku błędu dojdzie do niewielkiego uszczerbku na zdrowiu, to na wniosek pokrzywdzonego farmaceuta podlega karze w wymiarze do roku więzienia. W przypadku ciężkiego uszczerbku kara ta wzrasta do 3 lat, a ściganie następuje z urzędu. W najgorszym razie – jeżeli działanie aptekarza spowoduje śmierć człowieka – zgodnie z kodeksem karnym grozi mu od 3 miesięcy do 5 lat pozbawienia wolności.

Sprawą może się również zająć sąd zawodowy. Instytucja ta w zależności od popełnionego błędu może orzec kary: upomnienia, nagany, zawieszenia prawa wykonywania zawodu (na okres od 3 miesięcy do 3 lat) lub pozbawienia prawa wykonywania zawodu aptekarza.

Jeżeli w postępowaniu karnym zostanie stwierdzona wina aptekarza, to poszkodowany lub jego rodzina mogą wystąpić z roszczeniami pieniężnymi na drodze cywilnej. Mogą to również zrobić bez wcześniejszego udowodnienia winy.

Ze względu na wyżej wymienione konsekwencje coraz więcej farmaceutów i właścicieli aptek korzysta z możliwości ubezpieczenia się od odpowiedzialności cywilnej apteki lub odpowiedzialności cywilnej z tytułu wykonywania zawodu farmaceuty. Dzięki takiemu ubezpieczeniu w przypadku zajścia pomyłki i pociągnięcia do odpowiedzialności, apteka nie będzie zmuszona do pokrycia kosztów ewentualnych roszczeń z własnych środków.

#Potencjalne przyczyny błędów w trakcie realizacji recepty
• błędne odczytanie nazwy leku lub dawki z powodu niewyraźnego pisma lekarza
• błędne odczytanie pomimo wyraźnego pisma lekarskiego
• bardzo podobne nazwy preparatów (np. Cilon i Cilan)
• brak odpowiedniej samokontroli realizacji recepty przy wydaniu leku
• rozproszenie uwagi przez pacjentów bądź współpracowników
• zmęczenie farmaceuty