Endometrioza – objawy i leczenie

Tajemnicze słowo „endometrioza” od prawie stu lat nasuwa wiele pytań. Niestety, większość z nich nadal pozostaje bez odpowiedzi. Zbyt późne rozpoznanie, a czasami wręcz przeoczenie objawów towarzyszących temu schorzeniu, może prowadzić do szeregu groźnych powikłań. Jak najlepiej diagnozować i skutecznie leczyć endometriozę?

W 2011 roku endometriozę stwierdzi się u ponad 200 mln kobiet na świecie – to od 5 do 10 proc. populacji kobiet w wieku reprodukcyjnym. Mimo ogromnych kosztów poniesionych na zdiagnozowanie endometriozy, tylko u niewielkiej części kobiet będzie ona właściwie i skutecznie leczona. U kobiet płodnych endometrioza dotyczy 0,5-5 proc. populacji, u bezpłodnych – aż 25-40 proc. Bezpłodność u kobiet z endometriozą jest 6-8 razy większa niż u kobiet zdrowych. To szokujące dane.
W 2002 roku koszty socjoekonomiczne i opieki zdrowotnej z powodu endometriozy szacowano w USA na 22 miliardy dolarów. Koszty te znacznie przekraczają nakłady przeznaczone na leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna czy migreny. Niestety, mimo upływu wielu lat od opisania pierwszych objawów endometriozy, nie poczyniono znaczących postępów w poszukiwaniu metod długotrwałego i skutecznego jej leczenia. Z reguły późno rozpoznana, źle leczona lub nieleczona endometrioza może prowadzić do licznych powikłań, wśród których komplikacje jelitowe mogą stanowić bezpośrednie zagrożenie życia z powodu możliwych perforacji. A więc endometrioza to schorzenie nadal owiane tajemnicą.

Diagnostyka
Znaczne problemy kliniczne związane z postawieniem właściwego rozpoznania, to brak jednoznacznych przyczyn powstania i czynników predysponujących. U większości pacjentek z dolegliwościami bólowymi w obrębie miednicy małej, a także z bezpłodnością, można określić czytelny związek z występowaniem endometriozy.

Dużym postępem w leczeniu endometriozy jest wprowadzenie nowych rekomendacji Kanadyjskiego Towarzystwa Położników i Ginekologów (SOGC), w których podkreślono możliwość leczenia bólu związanego z tym schorzeniem bez konieczności wcześniejszej weryfikacji w trakcie wykonanej laparoskopii. Należy również zwrócić uwagę, że zabiegi laparoskopowe wykonywane w trakcie diagnostyki endometriozy są obarczone istotnym, bo ponad 8,9-proc. ryzykiem powikłań.

Według najnowszych ustaleń klinicznych, przeprowadzenie bardzo dokładnej diagnostyki, a zwłaszcza drobiazgowego zebrania wywiadu lekarskiego, a także badanie fizykalne (badanie ginekologiczne: przez pochwę i odbytnicę) wraz z wykonanym przezpochwowym badaniem ultrasonograficznym daje możliwość postawienia właściwego rozpoznania i skutecznego leczenia. W niektórych przypadkach (krwawienia z odbytu – podejrzenie endometriozy przegrody pochwowo-odbytniczej) konieczne staje się ponadto zlecenie badań diagnostycznych odbytnicy i jelita (kolonoskopia, czy usg. przezodbytnicze).

U niektórych pacjentek (około 28 proc.) z rozpoznaną endometriozą obserwuje się podwyższenie w surowicy krwi poziomu markera nowotworowego Ca 125, ale ze względu na niską czułość tej metody, nie jest ona obecnie zalecana w diagnostyce i monitorowaniu leczenia endometriozy.

Można by zadać pytanie, co jest powodem późnego rozpoznawania endometriozy. Ważnym aspektem staje się nadal brak bezinwazyjnych metod diagnostycznych, a także źle dobrane postępowanie terapeutyczne, które w dłuższym okresie może powodować liczne działania niepożądane, oraz z reguły zbyt krótkotrwały okres leczenia. Należy pamiętać, że skuteczność zabiegów chirurgicznym stosowanych w trakcie leczenia endometriozy w dużej mierze wynika z indywidualnych umiejętności chirurga. Problemem jest też niski poziom świadomości dotyczącej tej choroby u kobiet nią dotkniętych.

Przyczyny powstania endometriozy
Mimo wieloletnich badań klinicznych, mechanizm powodujący występowanie gruczołów błony śluzowej jamy macicy poza jej prawidłową lokalizacją jest do tej pory nieznany. Istnieje kilka teorii powstawania endometriozy, lecz żadna z nich nie wyjaśnia całkowicie, co jest przyczyną pojawienia się tej patologii.

Jedną z pierwszych teorii była ta, upatrująca źródła schorzenia we wstecznym przepływie krwi miesiączkowej. Podczas cyklu miesiączkowego niewielka ilość krwi, zawierająca fragmenty błony śluzowej jamy macicy, może przemieścić się z jamy macicy w kierunku jajowodów i jamy otrzewnowej.

Według teorii metaplazji, nabłonek gruczołowy jamy macicy wywodzi się z jamy ciała (celoma), co może tłumaczyć jego występowanie w innych miejscach ciała np. jajnikach, jajowodach, otrzewnej.

Teoria przerzutów tłumaczy z kolei występowanie endometrium poza jamą macicy możliwością przemieszczenia się fragmentów błony śluzowej jamy macicy drogą naczyń krwionośnych (tętniczych i żylnych) lub naczyń limfatycznych, powodując wszczepianie się komórek endometrium w dowolnych miejscach.

Pacjentki cierpiące na endometriozę z reguły mają pozytywny wywiad rodzinny dotyczący tego schorzenia (predyspozycje genetyczne), czynnikiem predysponującym jest wczesne wystąpienie pierwszego krwawienia miesięcznego, jak również późna pierwsza ciąża (po 30. roku życia), a także stosowanie leków hormonalnych (estrogenów i progestagenów) oraz budowa anatomiczna lub przebyte stany zapalne narządu rodnego predysponujące do wstecznego przepływu krwi miesiączkowej.
Mnogość objawów klinicznych towarzyszących endometriozie powoduje, że choroba ta dość często mylona jest z innymi jednostkami chorobowymi, np. zapaleniem przydatków, pęcherza moczowego, wyrostka robaczkowego. Ból podczas miesiączkowania, stosunków płciowych to najczęstsze objawy towarzyszące endometriozie. Przewlekłe bóle w okolicy miednicy mniejszej, uczucie zmęczenia, bóle owulacyjne, bóle jelit, pęcherza moczowego z okresowo występującym krwiomoczem, nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych, obfite, skrzepowate miesiączki, krwawienia z odbytnicy – to najczęściej zgłaszane przez pacjentki dolegliwości.
Poważnym powikłaniem endometriozy są zaburzenia płodności występujące u ponad 80 proc. kobiet ze stwierdzoną endometriozą. Trudności z zajściem w ciążę i możliwa bezpłodność związana z tą chorobą są spowodowane uszkodzeniem jajowodów i jajników, na skutek toczącego się w ich obrębie przewlekłego stanu zapalnego wraz z następową reakcją bliznowacenia.

Nowe wyzwania
Wczesne leczenie endometriozy polega głównie na zwalczaniu dolegliwości bólowych, towarzyszących temu schorzeniu. Logiczną konsekwencją tego typu leczenia przy trafnym rozpoznaniu jest redukcja dolegliwości bólowych. W początkowej terapii wykorzystywane są najczęściej niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Niestety, dłuższe ich stosowanie powoduje liczne działania niepożądane, w tym stany zapalne błony śluzowej żołądka i jelit.

W leczeniu endometriozy stosuje się również DTA – dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne, monofazowe, najczęściej podawane w sposób ciągły (bez siedmiodniowej przerwy). Stosowanie antagonistów gonadoliberyn GnRh jest zalecane w terapii endometriozy, ale liczne działania niepożądane związane ze „sztuczną menopauzą”, konieczność stosowania terapii uzupełniającej (add back therapy), a także wysokie koszty leczenia powodują, że terapia tymi lekami jest mało popularna.

Historycznym już preparatem wydaje się Danazol, ze względu na silne działania niepożądane towarzyszące leczeniu, a także na nie najwyższy współczynnik skuteczności. Nawet zastosowanie modyfikacji podawania leku w postaci dopochwowej, a także obniżenie dawki nie zmniejszyło działań ubocznych preparatu.

Progestageny w leczeniu endometriozy opisano już w latach 50. ubiegłego stulecia. Według wytycznych Europejskiego Towarzystwa Reprodukcji Człowieka i Endokrynologii (ESHRE), progestageny są obecnie w grupie leków z wyboru w leczeniu endometriozy, wysoce skutecznie redukując dolegliwości bólowe, także znacznie poprawiając wyniki późniejszej oceny laparoskopowej. Znaczącym argumentem w stosowaniu progestagenów jest znikoma ilość działań niepożądanych towarzyszących terapii, a także niskiw w stosunku do innych metod koszt leczenia.

Progestageny stosowane w leczeniu endometriozy działają poprzez wytworzenie się rzekomego oddzielenia endometrium, a także działanie bezpośrednie na komórki endometrium, modulując ich aktywność mitotyczną, powodując lokalną ekspresję czynników wzrostu lub ich receptorów. Aktywują także reakcje przeciwzapalne. System ciągłego podawania leku powoduje w konsekwencji brak owulacji, z towarzyszącym u większości kobiet wtórnym brakiem miesiączki, spowodowanym zanikiem endometrium w trakcie terapii.
Zanik endometrium jest możliwy dzięki bezpośredniemu hamującemu działaniu leku na receptory estrogenowe, a hamowanie metaloproteinaz powoduje brak wszczepiania i rozwoju tkanki endometrialnej. Wysoka skuteczność w leczeniu objawowym bólu towarzyszącego endometriozie, a także statystycznie znamienna redukcja nawrotów, brak ujemnego wpływu leczenia na płodność oraz brak ograniczeń czasowych terapii powodują, że progestageny mogą stać się złotym standardem w leczeniu endometriozy.
Obecnie unikatowym liderem wśród progestagenów stosowanych w leczeniu endometriozy jest dienogest, łączący w jednej cząsteczce zarówno zalety farmakologiczne 19-norprogestagenów, jak i pochodnych progesteronu (unikalna struktura chemiczna, tzw. progestagen hybrydowy). W przeprowadzonych badaniach klinicznych stwierdzono wyraźny wpływ dienogestu na endometrium, brak powinowactwa do receptorów estrogenowych, działanie antyandrogenne, a także niewielką liczbę działań niepożądanych towarzyszących leczeniu, co daje możliwość długotrwałego prowadzenia kuracji hormonalnej. Dotyczy to zarówno leczenia początkowego, jak i uzupełniającego po wykonanym zabiegu chirurgicznym.

W trakcie badań klinicznych potwierdzono korzystne działanie dienogestu na układ sercowo-naczyniowy (doskonała tolerancja metabolizmu lipidów), ośrodkowy układ nerwowy, układ kostny, oraz brak niekorzystnego wpływu na układ żylny i funkcje wątroby. Wykazano, że minimalna dawka terapeutyczna dienogestu wynosi 2 mg na dobę (to najniższa dawka w porównaniu z dawkami innych progestagenów) i stanowi optymalną dawkę w leczeniu endometriozy, nawet przy konieczności przewlekłego podawania. Uwagę zwraca wysoka biodostępność leku przy braku występowania ryzyka kumulacji. Szybka redukcja typowych objawów endometriozy (poprzez hamowanie proliferacji komórek nabłonka endometrium, działanie przeciwzapalne i antyangiogenne) – takich jak bóle przedmiesiączkowe, bolesne i obfite miesiączkowanie, rozlany ból w obrębie miednicy, bolesne stosunki płciowe – stanowi o wysokiej skuteczności leczenia, przy dobrej tolerancji i bezpieczeństwie stosowania dienogestu.
(ESHRE guidelines.endometriosis.org)