Choroba Alzheimera

Choroba Alzheimera to schorzenie, które w badaniu klinicznym charakteryzuje się otępieniem, a także obecnością w mózgu amyloidowych blaszek starczych oraz neuronów z cechami zwyrodnienia włókienkowatego.

Jest to postępująca, zwyrodnieniowa choroba ośrodkowego układu nerwowego (OUN). U około 90 proc. chorych jest rozpoznawana na podstawie badania ogólnego i oceny psychiatrycznej. Poza tym jest ona – aż w 70 proc. przypadków – przyczyną otępienia starczego. Szacuje się, że w Polsce na chorobę Alzheimera cierpi nie mniej niż 200 tys. osób, natomiast na całym świecie 15 milionów.

Typy otępienia

• Otępienie przedstarcze (typ II) występuje przed 65. rokiem życia, bardzo rzadko u osób z zespołem Downa. Charakterystyczne dla tego typu są: szybkie, narastające zaburzenia pamięci, częstsze występowanie objawów uszkodzenia funkcji korowych, np. zaburzenia mowy spowodowane uszkodzeniem mózgu (afazja), utrata wyuczonej czynności ruchowej (apraksja) i niemożliwość rozpoznawania znanych przedmiotów (agnozja).
• Otępienie starcze (typ I) występuje po 65. roku życia. Roczna zapadalność w tej grupie wiekowej wynosi 6,3 na 1000 osób. Âredni czas trwania choroby to 4,7-7,1 lat. Jej przebieg jest powolny – w obrazie klinicznym przeważają uogólnione zaburzenia pamięci.

Przyczyny choroby Alzheimera
Czynnikami ryzyka tej choroby są m. in. podeszły wiek, odkładanie się w mózgu substancji zwanej ß-amyloidem. Jest to składający się z 42 aminokwasów fragment białka prekursorowego amyloidu. Z białka prekursorowego, po obróbce i pocięciu przez enzymy proteolityczne, powstają różne białka, które być może uczestniczą w procesie krzepnięcia krwi, utrzymania właściwej lepkości cytoplazmy i stężenia jonów Ca, regulacji wzrostu neuronów. Białko prekursorowe zakotwiczone jest w błonie komórkowej (sekwencja ß-amyloidu obejmuje 12 aminokwasów wewnątrzbłonowych i 28 na zewnątrz komórki).

U osób zdrowych enzymy proteolityczne (proteazy) odcinają tylko fragment obecny na zewnątrz komórki, tnąc sekwencję ß-amyloidu w środku na dwie części. U osób chorych proteazy I wycinają fragment zewnątrzkomórkowy razem z sekwencją ß-amyloidu, działając wewnątrz błony komórkowej. W dalszej kolejności zostaje uwolniony ß-amyloid. Amyloid jest podstawowym składnikiem płytek starczych, może występować także w postaci rozlanej lub niekiedy pojawić się w ścianie naczyń mózgowych.

W skład blaszki starczej poza amyloidem wchodzą inne białka i komórki gleju. Szybsze i liczniejsze tworzenie się skupisk ß-amyloidu powoduje w warunkach doświadczalnych apolipoproteina E-4. U osób z dwoma allelami apolipoproteiny E-4 (Apo E-4) ryzyko wystąpienia Ch. A. wzrasta ośmiokrotnie. Osoby, które są nosicielami apolipoproteiny E-3 są narażone na częstsze występowanie choroby Alzheimera w póśniejszym wieku, po 75. roku życia. Apo E jest białkiem transportującym cholesterol, powstaje głównie w wątrobie, ale jest także produkowane przez komórki gleju.

Specyficzna budowa prekursora – ß-amyloidu – powoduje, iż nie może być on usunięty z mózgu. W jego odkładaniu bierze udział preserelina. Obecność amyloidu w mózgu wtórnie powoduje aktywację komórek glejowych
– astrogleju i mikrogleju. Mikroglej jest śródłem substancji powodującej rozpad błony komórkowej, tj. wolnych rodników, NO, cytokin. W mózgu mikroglej jest odpowiedzialny za powstawanie procesów zapalnych. Niektóre cytokiny stymulują produkcję amyloidu. Duże zagęszczenie tych płytek występuje także w mózgu osób chorych na chorobę Downa.

W mózgu osób dotkniętych chorobą Alzheimera zauważa się sploty włókienek nerwowych. Ich włókna różnią się od typowych mikrotubul i mikrofilamentów. Ich głównym składnikiem jest hiperfosforylowana forma białka związanego z mikrotubulami zwana tau. Fosforylacja białka tau prowadzi do uszkodzenia neuronów. Zmniejsza się ilość krwi docierającej do mózgu, neurony zużywają mniej glukozy i tlenu nawet do 40 proc.

Objawy kliniczne choroby
Objawy kliniczne choroby pojawiają się, gdy zginie więcej niż 60 proc. neuronów. Ich zanik powoduje zmniejszenie – nawet do 70 proc. – zawartości w mózgu substancji przekaśnikowych produkowanych przez komórkę nerwową. Uniemożliwia to przepływ informacji wzdłuż włókien nerwowych. Uszkodzenie neuronów dotyczy także przekaśnictwa układów: noradrenergicznego, dopaminowego, serotoninowego, gabaergicznego.

Największe skupisko komórek produkujących neuroprzekaśniki znajduje się w hipokampie, jądrze migdałowym, przegrodzie i jądrze przednim wzgórza.

W patogenezie choroby Alzheimera być może znaczenie ma także wewnątrzkomórkowe nagromadzenie się Ca. Wraz z wiekiem zwiększa się również fizjologicznie ilość mózgowej monoaminooksydazy typu B (MAO-B). U osób chorych na chorobę Alzheimera zauważa się nieprawidłowo wysoką aktywność MAO-B.

Istnieją także hipotezy, według których choroba Alzheimera może być przekazywana w sposób dziedziczny. Obecnie znane są 3 geny, których mutacje związane są z wczesnym występowaniem tej choroby:

• gen białka prekursorowego dla amyloidu znajdujący się na chromosomie 21,
• gen preseniliny-1 znajdujący się na chromosomie 14,
• gen preseniliny-2 znajdujący się na chromosomie 1.

Większość mutacji dotyczy genu preseniliny-1.

Prawdopodobnie istnieje wiele różnych mutacji współuczestniczących w rozwoju choroby Alzheimera, wszystkie one jednak prowadzą do wzmożonej produkcji ß-amyloidu i odkładania się tego białka w tkance mózgowej.

Osoby, które doznały poważnych urazów głowy są częściej ofiarami choroby Alzheimera. Być może jest to związane z niedokrwieniem obszarów mózgowych.

Etapy rozwoju choroby Alzheimera

• Etap pierwszy – w tym etapie pogorszeniu ulega pamięć chorego. Chory gubi przedmioty, zapomina o umówionych spotkaniach, nie pamięta imion bliskich mu osób, nazw znanych mu przedmiotów. Często rezygnuje z pracy bez wyraśnego powodu albo przechodzi na wcześniejszą emeryturę. Osoba cierpiąca na choroba Alzheimera często ulega nagłym zmianom nastroju, wpada w złość, zaczyna odizolowywać się od świata, rzadziej wychodzi z domu. Chory przestaje interesować się tym, co do tej pory dawało mu radość i satysfakcję. Uwagę otoczenia zwracają: zaburzenia mowy, trudności w odnalezieniu właściwego słowa. Zdania wypowiadane są krótsze i nie zawsze są ze sobą powiązane.
• Etap drugi – jest to okres, w którym coraz więcej chorych trafia do lekarzy. Pamięć chorego jest dużo bardziej upośledzona, nie może nauczyć się niczego nowego, zapomina o bieżących wydarzeniach. Nie poznaje domu, w którym mieszka, nie poznaje opiekuna ani swojego odbicia w lustrze. Nie umie przygotować prostego posiłku, posługiwać się sztućcami. Zdarza się, że chory musi być karmiony. Pamięta jednak pewne odległe wydarzenia, choć nie zawsze właściwie sytuuje je w czasie. Pacjent gwałtownie reaguje, czasem niewspółmiernie do sytuacji: oskarża, wpada w złość, staje się agresywny i krzyczy. Im bardziej czuje się uzależniony od innych, tym bardziej się irytuje. Chory może odczuwać nieuzasadnione lęki. U 50 proc. pacjentów stwierdza się objawy psychotyczne, mogą występować halucynacje wzrokowe. Osłabieniu ulega proces porozumiewania się z innymi ludśmi. Zasób słów chorego ubożeje, powtarzane są te same zdania. Zauważa się coraz silniejsze zaburzenia koordynacji ruchów. Chory chodzi drobnymi kroczkami, zgarbiony, często uderza się i przewraca. Może pojawić się zespół Parkinsona, drżenia i przykuwrcze mięśni. Chory traci swą dotychczasową niezależność, nie potrafi prowadzić samochodu, traci orientację nawet w dobrze znanym terenie.
• Etap trzeci – chory nie pamięta obecnych i minionych wydarzeń, nie rozpoznaje dzieci i współmałżonka, wykazuje jednak pamięć emocjonalną. Nastrój osoby chorej jest trudny do przewidzenia. Pacjent często nie mówi lub powtarza pozbawione sensu słowa. Nie rozumie tego, co się do niego mówi. Nie kontroluje swoich ruchów, nie potrafi wstać, usiąść, chodzić, pogarsza się kontrola zwieraczy. Chory przestaje panować nad czynnościami fizjologicznymi, większość czasu spędza w łóżku, co jest przyczyną powstawania odleżyn. Chory umiera najczęściej z powodu zapalenia płuc.