Wydawanie leków na receptę

Wydawanie leków na receptę obwarowane przez NFZ nadmiernym formalizmem zostało skrytykowany przez Sąd Najwyższy.

W wyroku z dnia 9 marca 2012 r. sygn. akt I CSK 216/11 Sąd Najwyższy skrytykował nadmierny formalizm Narodowego Funduszu Zdrowia w relacjach z aptekami w zakresie rozliczeń z tytułu realizacji recept na leki refundacyjne. Sąd Najwyższy (SN) podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko, że chociaż receptę wystawia lekarz, to ustawowym obowiązkiem aptekarza jest sprawdzenie jej pod kątem obowiązujących wymagań. Aptekarz w przypadku stwierdzenia, że recepta nie spełnia przewidzianych w ustawie wymogów powinien odmówić jej realizacji na zasadach preferencyjnych, czyli z uwzględnieniem refundacji. Leki, których cena jest w części refundowana ze środków publicznych powinny trafić tylko do tych osób, które są do tego uprawnione.

Kontrola recept
Jednym ze środków służących realizacji tego celu jest sprawdzenie przez lekarza, a następnie przez osobę wydającą lek w aptece, czy wydanie następuje na podstawie recepty wystawionej zgodnie z odrębnymi przepisami. Potwierdza to wyraźnie przepis § 2 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 października 2002 r. w sprawie wydawania z apteki produktów leczniczych i wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 183, poz. 1531). Za koniecznością sprawdzania prawidłowości wystawienia recepty przez osobę wydającą lek przemawia także § 16 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2007 r. w sprawie wydawania recept lekarskich, który uprawnia ją do poprawienia niektórych usterek wadliwie wystawionej recepty. Zdaniem SN, nie należy jednak tracić z pola widzenia celu, dla którego ustawa formułuje rygorystyczne wymogi wystawiania recept i wydawania na ich podstawie leków. W pierwszym rzędzie ma to zapewnić bezpieczeństwo pacjenta. Natomiast jeśli chodzi o leki refundowane, wspomniany rygoryzm ma służyć temu, aby środki publiczne nie trafiły do osoby nieuprawnionej.

Ocena uchybień formalnych recepty powinna więc być podejmowana z uwzględnieniem celu jakiemu ten formalizm służy. Pomocnym może się okazać § 5 powołanego wyżej rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 października 2002 r. Przewiduje on, w pkt. 1., że odmowa wydania produktu leczniczego lub wyrobu medycznego może nastąpić, jeżeli zachodzi uzasadnione podejrzenie co do autentyczności recepty. Takim przypadkiem jest niewątpliwie brak podpisu lekarza na recepcie. Stwarza to realne niebezpieczeństwo, że publiczne środki mogą trafić do osoby nieuprawnionej. W takiej sytuacji należy uznać, że po stronie NFZ powstaje wierzytelność o zwrot kwoty refundacji. Natomiast, jeżeli są to innego rodzaju wady, należy je oceniać także pod kątem tego, czy zachodzi uzasadnione podejrzenie co do autentyczności recepty. Z tego względu pomyłkowo wpisany numer oddziału NFZ, czy brak w kodu adresie pacjenta, pomimo iż osoba wydająca lek powinna go uzupełnić, nie stwarzają jednak podejrzenia co do autentyczności recepty i nie mogą prowadzić do tego, że refundacja trafi do osoby nieuprawnionej. Nie widać więc wyraźnych podstaw prawnych, aby przyznawać NFZ wierzytelność do osoby prowadzącej aptekę o zwrot kwoty refundacji. W zupełności powinny wystarczyć środki prawne w postaci zaleceń pokontrolnych, które może wydać NFZ. Zdaniem SN, gdyby była taka wola ustawodawcy, niewątpliwie przewidziałby on obowiązek zwrotu kwoty refundacji, a co najmniej zakazał wydawania leku zawsze, gdy recepta nie została wystawiona dokładnie tak jak przewidują to odrębne przepisy. Chociaż obowiązkiem osoby wydającej lek jest sprawdzenie, czy recepta została wystawiona zgodnie z odrębnymi przepisami, to odmowa wydania leku powinna nastąpić tylko w sytuacji, gdy zachodzi uzasadnione podejrzenie co do autentyczności recepty (§ 5 pkt 1 tego rozporządzenia). Dlatego też, jeżeli usterki recepty nie wywołują podejrzenia co do jej autentyczności, a tym samym nie stwarzają niebezpieczeństwa, że środki publiczne trafią do osoby nieuprawnionej, brak jest podstaw do uznania, że po stronie NFZ powstaje wierzytelność o zwrot kwoty refundacji przekazanej osobie prowadzącej aptekę. W takiej sytuacji, pozbawienie osoby prowadzącej aptekę, kwoty refundacji z NFZ nie tylko nie znajduje wyraźnej podstawy prawnej, ale nie widać też żadnego celu, aby miała ona zwracać środki publiczne, jeżeli nie ma wątpliwości, że trafiły one do osoby, która miała prawo do ich otrzymania.

Zasadność wydawania
Sąd Najwyższy potwierdził również swoje dotychczasowe stanowisko zaprezentowane m.in. w wyroku z 24 listopada 2011 r. sygn. akt I CSK 69/11, w zakresie możliwości realizacji przez aptekę recepty wystawionej na dwa opakowania leku Zoladex/Diphereline z podanym sposobem dawkowania nieprzekraczającym trzech miesięcy, bez utraty prawa do refundacji. Wykładnia § 18 ust. 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2007 r. w sprawie recept lekarskich, prezentowana przez NFZ, mówiąca, że apteka nie może wydać więcej niż jedno opakowanie ww. leku, nie ma, zdaniem SN, jednoznacznych podstaw w literalnym brzmieniu tego przepisu. Zdaniem sądu przeczy temu m.in. stwierdzenie NFZ zawarte w zaleceniach pokontrolnych, że lekarz mógł wystawić receptę na dwie ampułki leku Diphereline i dwa opakowania Zoladex, gdyż sama czynność podania przepisanej na recepcie ilości leku mieści się w trzymiesięcznym okresie stosowania. Co więcej prowadzi ona do trudnych do akceptacji następstw. Stosując się do niej, wbrew opinii lekarza, który ocenił, że pacjent powinien jednak przyjąć dwa opakowania ww. leków w terminie nie dłuższym niż trzy miesiące, NFZ nic w istocie nie zyskuje, natomiast taka interpretacja prowadzi do zupełnie nieuzasadnionych komplikacji dla lekarza, apteki, a przede wszystkim dla samego pacjenta. Skoro bowiem w okresie trzech miesięcy od zażycia pierwszej dawki leku pacjent ma prawo, zgodnie z zaleceniem lekarza, do wykupienia leku refundowanego, to NFZ musi zwrócić aptece część ceny drugiej dawki leku.

Przedstawiony wyrok Sądu Najwyższego został wydany w oparciu o stan prawny, wynikający z nieobowiązującego już art. 63 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i w obecnym stanie prawnym nie będzie miał zastosowania.
Niemniej w przypadku aptek, którym NFZ zakwestionował refundacje należne za okres do 31 grudnia 2011 r. i dokonał ich potrącenia z bieżących refundacji, wyrok ten będzie się nadawał do wykorzystania w pełnym zakresie, w przypadku sądowego dochodzenia przez aptekę ich zwrotu.

Wyrok Sądu Najwyższego z 9 marca 2012 r. sygn. akt I CSK 216/11