Wirusowe zapalenia wątroby

Skomplikowane cechy wirusa HCV utrudniają opracowanie swoistych metod zapobiegania WZW C i jego lepszego leczenia.

Wirusowe zapalenie wątroby (WZW) to choroba znana od starożytności. Jej opisy znajdują się już w źródłach babilońskich i starochińskich. Również w starożytnym Rzymie chorowali na nią żołnierze legionów rzymskich.

GRUPY RYZYKA
Zmiany stylu życia w II połowie XX wieku – rozpowszechnienie narkomanii, tatuowania oraz wzrost liczby osób podróżujących do krajów znanych z endemicznego występowania choroby – spowodowały powstanie wyraźnie zdefiniowanych grup ryzyka na zakażenia wirusami WZW. Częstą drogą zakażeń stały się też zakażenia wewnątrzszpitalne, inwazyjne zabiegi medyczne (zwłaszcza związane z naruszeniem ciągłości tkanek) oraz przetoczenia krwi i produktów krwiopochodnych.

Na początku lat 80., po wykryciu HIV, stwierdzono, że drogi zarażenia nim i niektórymi wirusami wywołującymi WZW są zbieżne. Badania epidemiologiczne wykazały, że również personel ochrony zdrowia jest grupą ryzyka, a w pojedynczych przypadkach zakażenia mogą być przenoszone na pacjentów. Dlatego od początku lat 90. rozpoczęto wprowadzanie powszechnych procedur bezpieczeństwa pracy z pacjentem i postępowania z materiałami klinicznymi oraz zwrócono uwagę na poprawność procedur sterylizacji i dezynfekcji. Oprócz profilaktyki nieswoistej coraz częściej zaczęto stosować swoistą profilaktykę WZW. Szczepionka przeciw WZW B została wprowadzona w roku 1981, natomiast przeciw WZW A – w 1990 r.

TYPY OD A DO E
W latach 70. wprowadzono do powszechnego stosowania metody diagnostyki zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B – HBV (Hepatitis B Virus), a na początku lat 80. rutynowa diagnostyka etiologiczna w przypadkach WZW objęła też wykrywanie zakażeń HAV (Hepatitis A Virus) i pozwoliła na diagnostykę wirusowego zapalenia wątroby typu A (WZW A).

Wprowadzenie do diagnostyki laboratoryjnej testów diagnozujących zakażenie HBV pozwoliło na podwyższenie poziomu bezpieczeństwa krwi do przetoczeń i produkcji preparatów krwiopochodnych. Jednak część porcji krwi pobranej od dawców nadal wywoływała potransfuzyjne WZW. Dopiero wykrycie wirusa zapalenia wątroby typu C – HCV (Hepatitis C Virus) w 1989 r. i wprowadzenie od 1993 r. rutynowej diagnostyki dawców w kierunku HBV, HCV i HIV zminimalizowało możliwość zakażeń WZW drogą przetoczeń krwi. Dalszą poprawę bezpieczeństwa krwi wprowadził wymóg stosowania od 2002 r. czułych testów diagnostycznych opartych na wykrywaniu kwasów nukleinowych wirusów przenoszonych drogą krwiopochodną. Coraz lepsze metody diagnostyczne pozwoliły na wyodrębnienie znanych obecnie wirusów związanych z tą chorobą. Rozróżnia się:
• HAV – wirus wywołujący WZW A,
• HBV – wirus wywołujący WZW B,
• HCV – wirus wywołujący WZW C,
• HDV – wirus wywołujący WZW D,
• HEV – wirus wywołujący WZW E.

SPOSÓB PRZENOSZENIA
Wirusy wywołujące WZW nazwane są hepatotropowymi, gdyż komórką docelową, w której się namnażają, jest komórka wątrobowa, czyli hepatocyt. HAV i HEV są przenoszone niemal wyłącznie drogą pokarmową; HAV przez przetoczenie zakażonej krwi jest możliwe tylko, gdy krwiodawca był w okresie inkubacji WZW A, podczas fazy wiremii. Endemicznych zakażeń HEV w Polsce dotychczas nie stwierdzono, lecz mogą być przywlekane z krajów sub- i tropikalnych, gdzie występują.

HBV, HDV i HCV są przenoszone wraz z zakażoną krwią lub innymi płynami tkankowymi drogami pozajelitowymi. HDV nie powoduje zakażeń samoistnie, wymaga jednoczesnej obecności HBV, ponieważ wykorzystuje do swojej budowy struktury białkowo-lipidowej otoczki tego wirusa. Dlatego WZW D może wystąpić tylko jako współzakażenie HBV i HDV lub nadkażenie HDV osoby wcześniej zakażonej HBV. Wraz z rozpowszechnieniem szczepień przeciw WZW B w ostatnich dwóch dziesięcioleciach w krajach rozwiniętych widać szybki spadek liczby przypadków nowych zakażeń HBV (ryc. 1), i HDV.

OBJAWY
Niezależnie od typu etiologicznego WZW, objawy kliniczne są podobne: zażółcenie białkówek oczu i skóry, ciemny kolor moczu i odbarwione stolce. Zmiany te są spowodowane zaburzeniami w przemianach biochemicznych i w wydzielaniu żółci w zajętych przez wirus hepatocytach. Te objawy mogą być jednak poprzedzone niecharakterystycznymi: nudności, wymioty, bóle mięśniowo-stawowe. Mówi się wówczas o objawach prodromalnych WZW, które następują po okresie inkubacji choroby.

Okres inkubacji może się wahać od około 2 tygodni w zakażeniach HAV do około 6 miesięcy w zakażeniach HBV. Przy HCV okres wylęgania bywa trudny do określenia, a okres dolegliwości prodromalnych może mieć przebieg utajony lub występować pod postacią łagodnych objawów klinicznych i być bagatelizowany przez pacjenta. Często zakażenie HCV jest diagnozowane przypadkowo, po trudnym do oceny upływie czasu od momentu zakażenia.

Przebieg kliniczny poszczególnych postaci etiologicznych WZW też może być różny. W typowych przypadkach po okresie objawów prodromalnych następuje faza ostrej choroby. Wyniki badań biochemicznych czynności komórek wątrobowych wykazują charakterystyczny wzrost aktywności aminotransferaz: asparaginianowej (AST, AspAT) i alaninowej (ALT, AlAT). Po kilku-, kilkunastu tygodniach wraz ze spadkiem aktywności aminotransferaz w typowych przypadkach następuje faza zdrowienia, trwająca zwykle tygodnie lub miesiące. Obserwacja kliniczna pacjenta polega głównie na ocenie stanu czynnościowego komórek wątroby na podstawie biochemicznych badań próbek krwi.

W niektórych przypadkach w przebiegu zakażeń HBV, HCV i HDV następuje przejście do zakażenia przewlekłego, które może później zakończyć się wyzdrowieniem lub doprowadzić do rozwoju marskości, a nawet pojawienia się raka pierwotnego wątroby.

Przewlekłe wzw c
Obecnie istniejące szczepionki chronią przed rozwojem WZW A, B i D. W końcowym etapie badań klinicznych jest szczepionka zapobiegająca WZW E. Niestety, nadal nie ma chroniącej przed WZW C, choć ten typ etiologiczny jest obecnie dominujący w krajach rozwiniętych (ryc. 2).

Skryty charakter zakażenia i skomplikowane cechy wirusa HCV utrudniają opracowanie swoistych metod zapobiegania i doskonalszego leczenia WZW C. Liczbę osób zakażonych na świecie ocenia się na 180 milionów, w Polsce – na około 700 tysięcy, z czego świadomych tego jest około 20 tysięcy. Ostra postać WZW jest rozpoznawana rzadko (10-15 proc. przypadków). Mają na to wpływ słabo nasilone objawy kliniczne i tzw. okienko serologiczne – gdy w okresie ostrego zakażenia przeciwciała anty-HCV są niewykrywalne. W niektórych przypadkach następuje spontaniczna eliminacja wirusa i wyzdrowienie. Charakterystyczną cechą zakażeń jest jednak przejście zakażenia ostrego w przewlekłe. Częstość przewlekłych zakażeń HCV to 60-85 proc., podczas gdy HBV u dorosłych – około 5 proc.

Przewlekłe zakażenia HCV ujawniają się najczęściej przypadkowo, po oznaczeniu obecności przeciwciał anty-HCV. Choroba najczęściej przebiega bezobjawowo lub z nietypowymi objawami, jak ciągłe zmęczenie, stany depresyjne, utrata apetytu. Często stwierdza się pozawątrobowe manifestacje choroby o charakterze autoagresyjnym z zaburzeniami gruczołów wydzielania wewnętrznego (tarczyca, trzustka), pojawianiem się krioglobulin, neuro- i miopatii, odczynów stawowych, skórnych (zmiany na podudziach związane z zapaleniem naczyń skóry, liszaj płaski, porfiria skórna, rumień wielopostaciowy lub guzowaty, bielactwo) oraz kłębkowego zapalenia nerek, guzkowego zapalenia tętnic i autoimmunologicznego zapalenia wątroby. Przewlekłe WZW C jest chorobą ogólnoustrojową. Jej postęp ma zwykle charakter ukryty, aż do pojawienia się objawów niewyrównania czynności wątroby (wodobrzusze, encefalopatia, obrzęki, zaburzenia układu krzepnięcia). Z uwagi na taki przebieg zakażenia wirus HCV jest nazywany „łagodnym zabójcą”. Uszkodzenie wątroby rozwija się przez 20-30 lat i może prowadzić do rozwoju marskości i raka pierwotnego wątroby.

TAJEMNICE WIRUSA
Genom wirusa HCV stanowi jednoniciowe RNA, które składa się w około 30 proc. z sekwencji wysoce zmiennych, które wpływają na zróżnicowanie potomnych cząstek wirusowych. Zróżnicowanie tego wirusa powstaje podczas procesu replikacji w zakażonej komórce i polega na wbudowaniu odmiennych nukleotydów do łańcucha RNA. W ten sposób powstają zmutowane cząstki potomne. Mechanizm ten utrudnia kontrolę zakażenia HCV przez układ odpornościowy i stanowi podstawową trudność w opracowaniu skutecznej szczepionki.

Zróżnicowanie genetyczne wirusa HCV występującego na świecie pozwala na badania molekularnej epidemiologii zakażeń HCV. Polegają one na ocenie występowania różnic w typach tego wirusa w różnych populacjach i regionach geograficznych świata oraz obserwacji zmian w ich dystrybucji w czasie. Osoby zakażone HCV o różnym genotypie mogą inaczej reagować na terapię lekami przeciwwirusowymi. Odmienny może być też kliniczny przebieg zakażenia. Znajomość genotypu HCV jest więc istotnym czynnikiem podczas wyboru sposobu postępowania terapeutycznego i prognozowania skuteczności leczenia.

Leczeniem powinni być objęci chorzy z ostrym i przewlekłym WZW C oraz wyrównaną marskością wątroby, jak również z pozawątrobowymi manifestacjami zakażenia HCV. Standardem leczenia jest obecnie terapia skojarzona z zastosowaniem pegylowanego interferonu alfa i rybawiryny. W przypadku przeciwwskazań, działań niepożądanych lub nieskuteczności terapii możliwe jest stosowanie innych interferonów w połączeniu z rybawiryną lub monoterapii wybranym preparatem interferonu.