Restrukturyzacja szpital to nieporozumienie?

Ciężko zmierzyć się z niewłaściwie skonstruowanym systemem stacjonarnej opieki zdrowotnej w Polsce. To bowiem temat nie tyle trudny, ile niewłaściwy politycznie.

Kolejne rządzące ugrupowania mają świadomość potrzeby dokonania tego trudnego zadania. Wiedzą też, jaki kierunek powinien być obrany. Na przeszkodzie staje największa bariera: zbliżające się kolejne wybory – prezydenckie, do sejmu, samorządu. Prowadzi to do wdrażania pozorowanych posunięć i braku kompleksowych rozwiązań.

Główne problemy, które powinny być uporządkowane w pierwszej kolejności, to: potrzeby zdrowotne społeczeństwa w zakresie lecznictwa stacjonarnego, lokalizacja szpitali, struktura łóżek, sprzęt diagnostyczny w placówkach stacjonarnych, możliwości rozwoju poradnictwa specjalistycznego w otoczeniu placówek szpitalnych.

Potrzeby zdrowotne
Czy placówki mają być restrukturyzowane same dla siebie, czy też dla konkretnej populacji, która ma określone problemy zdrowotne? Odpowiedź wydaje się prosta, jednak nie jest oczywista. Problem polega na tym, że kolejne modyfikacje systemu zakupu świadczeń, początkowo dokonywane przez Kasy Chorych, następnie przez Narodowy Fundusz Zdrowia, nie pozwalały właściwie zebrać prawidłowego profilu pacjentów z danym schorzeniem leczonych w placówce opieki zdrowotnej. Świadczeniodawcy realizowali po prostu taki typ hospitalizacji (nie terapii), który w krótkim czasie dawał duży przychód. „Przyporządkowanie” rozpoznania najczęściej obywało się pod kątem możliwości zakwalifikowania do dłuższej hospitalizacji lub wyżej wycenionego jej typu. Był to jeden strumień sprawozdawczości z realizacji hospitalizacji. Inny to sprawozdania do Ministerstwa Zdrowia i rejestrów wojewodów (centrów zdrowia publicznego) oraz organów założycielskich. W zależności od potrzeb, tworzono mniej lub bardziej zgodne ze sobą sprawozdania. Jednak żadne nie były ze sobą w pełni zgodne!

Kolejna modyfikacja, w postaci Jednorodnych Grup Pacjentów, nieprzygotowana pod względem spójności i zmieniana co kilka tygodni (od lipca 2008 roku kilkanaście zmian!) nie będzie wiarygodna. Zmiana klasyfikacji schorzeń w danych grupach wymusza bowiem zmianę klasyfikacji rozpoznania hospitalizowanego pacjenta. Dane epidemiologiczne wynikające z tej analizy będą zafałszowane co najmniej za okres od lipca 2008 do lipca 2009 r.

Tymczasem jeden płatnik w kraju powinien mieć wiarygodne dane epidemiologiczne wynikające z realizacji umów. Niestety, tak nie jest i nie będzie. Ciągłe zmiany, a nie usprawnianie już implementowanych do systemu rozwiązań, powodują niemożność zebrania właściwej epidemiologii schorzeń.

Sieć szpitali
Problem lokalizacji szpitali i struktury łóżek jest wtórny. Przyjmując jednak założenie, iż dysponujemy prawidłową epidemiologią, szpitale powinny tworzyć sieć placówek. I tutaj kolejny problem, niemożliwy do pokonania od 1963 r., kiedy to powstała w Polsce pierwsza koncepcja sieci szpitali. Ówczesne realia polityczne i militarne (m.in. zaplecze bazy łóżkowej na wypadek działań wojennych) nie pozwoliły na stworzenie racjonalnej sieci. Budowano duże szpitale w małych miejscowościach (np. Poddębice) i często hospitalizowano w nich osoby, które mogły być leczone w domu. Wykorzystanie łóżek było duże, nie było więc konieczności tworzenia łóżek długoterminowych ani nowych Domów Pomocy Społecznej. Jednak koszty społeczne takiej metody leczenia są olbrzymie.

Kolejne opcje polityczne, rywalizując ze sobą, zniekształcały ideę sieci szpitali. Wykorzystując lokalne wpływy polityczne, nadal budowano placówki tam, gdzie ich być nie powinno, a nie wspierano tych, które powinny zostać zmodernizowane. Przykładem może być każdy większy ośrodek akademicki (np. Łódź). W tym samym czasie w takich państwach, jak Francja, Holandia, Niemcy, Hiszpania, Wielka Brytania sieci szpitali były tworzone na bazie placówek publicznych.

Obecnie sieć placówek szpitalnych jest tworzona w co najmniej dziwny sposób. Planowana restrukturyzacja szpitali (rządowy plan „B”) zakłada restrukturyzację placówek, które podejmą się tego procesu. W kraju, w którym jest nadmiar około 20 proc. łóżek szpitalnych, pozostawiono ten problem „samoregulacji rynku”, dofinansowując jednocześnie placówki nadzorowane przez Ministra Zdrowia, takie jak uczelnie medyczne, szpitale kliniczne, instytuty naukowo-badawcze. De facto stworzono sieć placówek opieki zdrowotnej, ale ograniczoną do nadzorowanych przez Ministra Zdrowia. Przez fakt dofinansowania zdecydowano, iż są one niezbędne z punktu widzenia polityki zdrowotnej państwa i przebiegu procesu diagnostyczno-terapeutycznego. I nie ma w tym nic niewłaściwego, gdyby nie to, że: pierwszy fakt – w opinii Ministerstwa Zdrowia tworzenie sieci jest niezasadne; drugi fakt – tworzenie sieci na własne potrzeby (wynikające z polityki zdrowotnej państwa) jest zasadne. Klasyczny przykład rozdwojenia jaźni.

Struktura łóżek
W programach restrukturyzacyjnych przewidziano dofinansowanie placówek, które zgłoszą program naprawczy. Przedtem ma on zostać oceniony przez Bank Gospodarstwa Krajowego, na podstawie opinii wojewodów i Narodowego Funduszu Zdrowia. Opinia NFZ jest najistotniejsza. Po ocenie zapotrzebowania na poszczególne zakresy świadczeń płatnik stwierdza, że w tej placówce zostaną zakupione świadczenia zdrowotne za określoną kwotę. Opinia powinna być poprzedzona analizą potrzeb zdrowotnych populacji danego rejonu, w którym funkcjonuje dana placówka, oraz analizą możliwości finansowych płatnika. Opinia wojewody, tworzona na podstawie analiz centrów zdrowia publicznego, ma wyrażać potrzebę funkcjonowania placówki, w oparciu o wskaźniki wyrażone w przeliczeniu na populację danego regionu.

Zakres merytoryczny powyższych opinii i opracowań jest obszerny, wymaga dużego nakładu pracy, dlatego co najmniej dziwnym jest, iż za wykonanie tak naprawdę rozstrzygających opinii NFZ ma przewidziane pozyskanie dodatkowo 3 mln zł, a Bank Gospodarki Krajowej za akceptację (lub nie) tych analiz – 6 mln zł. Kolejny paradoks. Znajomość funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej jest niezbędna przy podejmowaniu decyzji udzielania wsparcia finansowego przez bank. Trudno zaakceptować fakt oceny przez pracowników banku bez udziału ekspertów z zakresu zdrowia publicznego.

Sprzęt
Część pozyskanych dodatkowych środków finansowych restrukturyzowane placówki mają przeznaczyć na zakup wysoko specjalistycznego sprzętu diagnostycznego i modernizację istniejącej bazy łóżkowej.

Jednak zakup sprzętu nie jest oceniany w stosunku do już istniejącej bazy diagnostycznej. Utrzymanie istniejących łóżek nie jest analizowane w stosunku do faktycznych potrzeb. Może się więc okazać, iż modernizacja istniejącego oddziału, oprócz remontu i zakupu sprzętu, nie spowoduje poprawy dostępności do udzielanych świadczeń! Bo nie będzie dużego zapotrzebowania na te już udzielane. A poprawa jakości innych świadczeń, deficytowych, nie będzie możliwa ze względu na złą alokację środków finansowych. A fundusze, pozyskane w ramach programów unijnych, również będą niewłaściwie lokowane.

Specjalistyczne centra
To kolejny, duży problem. Dyslokacja centrów specjalistycznych, takich jak urazowe, oparzeniowe, nie powinna opierać się na rynku (świadczenia tam realizowane są z reguły deficytowe), tylko na faktycznym zapotrzebowaniu. Świadczeniodawca prywatny nie będzie zainteresowany realizacją tych deficytowych, lecz niezbędnych, świadczeń. Interwencjonizm państwa w tym zakresie jest niezbędny.

Środki finansowe, przeznaczone pierwotnie na restrukturyzację, to 2,7 mld zł. W lutym zostały ograniczone do 1,1 mld zł. Zadłużenie placówek opieki zdrowotnej oscyluje w granicach 10–11 mld zł, w tym zobowiązania wymagalne to około 2,6 mld zł. Według Ministerstwa Zdrowia, pomoc w głównej mierze będzie dotyczyć zobowiązań publicznoprawnych. Pozostają cywilnoprawne, które przeważają. W sytuacji przystąpienia wszystkich zadłużonych podmiotów do restrukturyzacji, środki przeznaczone na restrukturyzację wystarczyłyby na pokrycie zobowiązań wymagalnych. A co ze środkami niezbędnymi na modernizację? Jaki mechanizm finansowy pozwoli na ograniczenie funkcjonowania lub likwidację około 20 proc. szpitali? Czy kwota 1,1 mld wystarczy? A gdzie mechanizmy promujące realizację innego typu świadczeń, np. ambulatoryjnych, krótkich hospitalizacji?

Do końca 2012 r. placówki stacjonarne muszą być przystosowane do nowych wymogów: ich zaplecze łóżkowe, sprzętowe musi zostać zmodernizowane. Ta gigantyczna w skali kraju operacja pochłonie około 5 mld zł. Często korzystniejsza może być budowa nowej placówki, mniejszej, za to bardziej nowoczesnej.

Nie ma dziś ogólnokrajowego nadzoru nad oceną planowanych modernizacji pod kątem wykorzystania w przyszłości placówek do realizacji świadczeń. Część środków finansowych może być bezpowrotnie utracona na nietrafione modernizacje.

Restrukturyzacja placówek jest oczywiście niezbędna, ich prywatyzacja też, ale przy spójnej i przemyślanej koncepcji rozwiązania wszystkich problemów.