Urazy układu kostnego

Wywiad z dr. n. med. Jackiem Kwareckim, ordynatorem Oddziału Chirurgii Urazowej i Ortopedii Wojewódzkiego Szpitala Chirurgii Urazowej św. Anny w Warszawie.

Panie Ordynatorze, na oddziałach chirurgii urazowej ciągle przybywa pacjentów. Dlaczego?

Tak, to prawda. Moim zdaniem jest kilka powodów. Po pierwsze, ogromnie szybki rozwój cywilizacyjny, pęd do motoryzacji, transportu i przemieszczania się ludzi powodują zwiększoną ekspozycję na urazy natury komunikacyjnej. Po drugie, dzięki postępowi, także w dziedzinie medycyny, mamy do czynienia ze starzejącym się społeczeństwem. Wydłuża się wiek pacjenta, a wiek pacjentów ma istotny wpływ na rosnącą liczbę urazów. Skutkuje to przyrostem pacjentów „złotego wieku” w oddziałach traumatologicznych. I wreszcie po trzecie, nie zapominajmy o modzie na tzw. zdrowy tryb życia, którego oś opiera się na ruchu. Niestety źle pojęta rekreacja i sport, np. wyczynowy, sprawiają, iż zamiast zdrowia pojawia się choroba.

Odpowiednia proporcja pomiędzy treningiem specjalistycznym a ogólnorozwojowym ma szczególne znaczenie u dzieci. Trening specjalistyczny powinien stanowić nie więcej niż 30 proc. czasu poświęconego na ćwiczenia. Pozostałą część muszą wypełniać sporty uzupełniające, pozwalające na harmonijny rozwój wszystkich elementów narządu ruchu. Tylko taki rozkład sił gwarantuje bezpieczny i harmonijny rozwój całego narządu ruchu. Zachwianie tej proporcji u młodego sportowca prowadzi do szeregu zaburzeń rozwojowych oraz wielu schorzeń.

Kiedy można uznać, że proces rośnięcia, dojrzewania i kształtowania układu kostnego u człowieka jest w pełni zakończony?

Istnieją pewne kalendarzowe liczby, które to definiują, ale pamiętajmy, że każdy człowiek podlega rozwojowi osobniczemu i jest to sprawa bardzo indywidualna. Odstępstwa od reguł mogą być duże, a precyzja w określeniu, kiedy człowiek zakończył wzrost kostny, jest niezwykle trudna. Umiejętne określenie tej granicy jest bardzo ważne, gdy chodzi o decyzje podejmowania leczenia inwazyjnego u młodych ludzi. Pomaga w tym test Rissera. Wykonuje się zdjęcia miednicy i ogląda, czy na talerzach kości biodrowych jest jeszcze dostrzegalna chrząstka nasadowa, czy też już nie. Jeśli tej chrząstki nie ma, uznajemy, że układ kostny zakończył swój rozwój wzrostu. Dlaczego jest to takie ważne? Bo operacyjne uszkodzenie tej właśnie chrząstki nasadowej może powodować późniejsze dewiacje w rozwoju układu kostnego. Statystycznie rzecz ujmując, uważa się, że kobieta w wieku 18 lat kończy rozwój układu kostnego, a mężczyzna nieco później, bo nawet do 25. roku życia.

A jak kość rośnie?

Właśnie dzięki tej chrząstce nasadowej, dlatego jest ona tak ogromnie istotna. Znajdziemy ją w kościach długich, pomiędzy nasadą a trzonem, a także w kościach płaskich. Przykładem są talerze kości biodrowej. Dlatego tak cenny jest wspomniany test Rissera.

Które elementy układu kostnego można uznać za najtrwalszy stabilizator ludzkiego ciała?

Jeśli chodzi o funkcję podporową, to na pewno kręgosłup. To właśnie do niego przytwierdzone są inne elementy, takie jak klatka piersiowa z systemem żeber, miednica oraz kończyny dolne.

A które elementy narządu ruchu są najsłabszymi ogniwami i dlaczego?

Narząd ruchu, w dużym uproszczeniu, składa się z układu szkieletowego i tzw. komponenty miękkiej. Dziś ortopedzi mniej boją się złamań w obrębie układu szkieletowego. Znacznie trudniejsze jest leczenie komponenty miękkiej narządu ruchu. Na przykład po 40. roku życia następuje „zwichnięcie” równowagi pomiędzy kościotworzeniem a kościogubieniem na korzyść zaniku masy kostnej. Na tej podstawie można analizować, gdzie, w jakich miejscach kość najczęściej się łamie. To pozwala również sądzić, że są to miejsca słabsze. Wiadomo z patologii traumatologicznej, że najczęstszym miejscem złamań u ludzi starszych z zaawansowanymi procesami kościogubienia jest bliższa nasada kości udowej, tzw. złamania szyjki kości udowej, złamania krętarzowe. Ze względu na inne przyczyny dosyć często dochodzi do złamań w obrębie nasady bliższej kości ramiennej i nasady dalszej kości promieniowej. W tych miejscach kości równomiernie ulegają zanikowi i narażone są na złamania.

Jaką rolę dla kości wyznaczyła anatomia i fizjologia?

Funkcji jest kilka. Należy wyeksponować funkcję podporową, bo kręgosłup stanowi osłonę rdzenia kręgowego, czyli elementu centralnego układu nerwowego. Część kostna klatki piersiowej to przede wszystkim osłona narządów wewnętrznych, takich jak płuca i serce. Miednica – to właśnie do niej przymocowane są elementy kończyn dolnych – pełni funkcję podporową i motoryczną. Układ kostny jest również miejscem przyczepu układu mięśniowego. Reasumując, do podstawowych funkcji kości należą: ochrona narządów głębiej leżących (czaszka, klatka piersiowa, miednica), wsparcie dla mięśni (kości kończyn i obręczy barkowej oraz miednicznej), magazynowanie jonów wapniowych i fosforanowych w ustroju oraz udział w homeostazie, a także funkcja pośrednio krwiotwórcza wynikająca z tego, iż w kościach znajduje się szpik kostny.

Dlaczego kość się łamie?

Kość łamie się z bardzo różnych powodów, ale najczęściej spotykany to siła urazowa. Jeśli przekracza ona wytrzymałość kości, to dochodzi do przerwania ciągłości tkanki kostnej. Druga grupa złamań to złamania osteoporotyczne wynikające z zaniku masy kostnej. Wielkość tego zaniku może być różna i o bardzo wielorakim podłożu. Fizjologiczny zanik kostny jest procesem nieuniknionym i związanym z wiekiem. Jednak akcelerację, przyspieszanie tego zjawiska, mogą powodować różne schorzenia, np. nowotwory (zmiany pierwotne czy przerzuty) lub zniszczenia struktury kości predysponujące do złamań patologicznych. Nieraz całkiem banalny uraz czy tylko obciążenie ciężarem samego ciała skutkuje złamaniem. Udowodniony wpływ podatności na złamania ma również okres menopauzalny. Dysfunkcja hormonalna wpływa na szybki zanik masy kostnej, zmniejszenie mechanicznej odporności kości i w efekcie złamanie. Nie bez znaczenia na siłę i zwartość struktury kości wpływają także popełniane – i to przez lata – błędy dietetyczne.

Mamy też tzw. złamania powolne w wyniku zespołów przeciążeniowych. Jednorazowa wielkość siły urazowej działającego czynnika patologicznego często nie powoduje żadnych objawów czy nawet złamania. Ale gdy czynnik ten działa jakiś czas, to jego wielkość ulega sumowaniu i przekraczając odporność mechaniczną kości, może spowodować złamanie. Złamania powolne charakteryzują się tym, że w obrazie rtg ujawniają się zarówno złamania, jak i bardzo rozwinięte etapy naprawcze. Pojawia się przełom, np. w obrębie trzonu kości, a dookoła powstają cebulkowate nawarstwienia kostniny, które to złamanie – równoległe do jego tworzenia – starają się naprawić. To przykład doskonałości ludzkiego organizmu wyposażonego w systemy samonaprawcze.

Jak grupuje się urazy kości? Czy istnieje schemat złamań?

Tu konieczne jest przyjęcie określonych kryteriów, np. mechanizmu urazu (czy jest to upadek na równym podłożu czy upadek z wysokości albo wypadek komunikacyjny); patomechaniki urazu (uraz komunikacyjny inaczej skutkuje u osoby młodej, a inaczej u osoby w zaawansowanym wieku); ze względu na wielkość siły urazowej (tu należy wyróżnić grupę tzw. złamań wysokoenergetycznych, gdzie morfologia złamań wydaje się pozornie prosta, ale przebieg procesu gojenia jest znacznie wydłużony). W tym ostatnim przypadku powstają zrosty opóźnione, czy wręcz tworzą się stawy rzekome, które wymagają parokrotnych zabiegów operacyjnych i określonych działań medycznych wspomagających procesy leczenia zrostu. Takim typowym przypadkiem może być skok spadochroniarza z wysokości i gwałtowny kontakt z podłożem w czasie lądowania lub uderzenie pojazdu jadącego z dużą prędkością w określony segment układu kostnego.

Jakie są różnice między złamaniem, zwichnięciem a skręceniem?

Złamanie jest tam, gdzie następuje przerwanie ciągłości kości. Zwichnięcie dotyczy stawu, a jest wiele rodzajów i typów połączeń między kośćmi. Skręcenie zaś definiuje mechanizm urazu, a także mały stopień uszkodzenia komponenty miękkiej stawu. Przykładem może być staw skokowy, gdzie nie doszło do jego uszkodzenia, a tylko do jego rozciągnięcia i do powstania krwiaka. Nie nastąpiło jednak całkowite przerwanie systemu torebko-więzadłowego.

Jakie są tradycyjne metody leczenia układu kostnego?

Od najdawniejszych czasów stosowano unieruchamianie łupkami złamanych kości, potem zaczęto stosować gips i leczenie operacyjne. Już Hipokrates leczył inwazyjnie. Pacjentom z nawracającym zwichnięciem przypalał gorącym żelazem przednią część stawu ramienno-łopatkowego. Taki zabieg przynosił poprawę i stabilizację stawu, pozostawiał jednak bliznę.

Za tradycyjną metodę leczenia uważa się dziś repozycję odłamów. Polega ona na przywracaniu właściwego ustawienia odłamów kostnych, a później unieruchomieniu kończyny i czekaniu na powstanie zrostu kostnego, czyli wygojenia złamania. Leczenie operacyjne w XXI wieku staje się coraz bardziej doskonałe i opiera się na dwóch parametrach: sprzyjaniu powstawaniu zrostów i ustawieniu odłamów kostnych w sposób najbliższy anatomii. Ważne jest też wdrożenie szybkiego ruchu u pacjenta, nawet po ciężkim urazie. To również doskonałe instrumentarium zabiegowe, gdzie narzędzia dostosowane są nie tylko do określonego typu złamania, ale i miejsca złamania. Najtrudniejsze są zespolenia powierzchni stawów tak, aby odtworzyć powierzchnie chrząstki i nie dopuścić do zmian zwyrodnieniowych. Pamiętajmy, że powstają one, gdy warunki anatomiczne do pracy stawu są znacznie zaburzone.

W jakim zakresie działania ortopedyczne wspomaga farmakoterapia?

To bardzo ważny element leczenia. Jeżeli stwierdzamy np. wieloletnie zaniedbania dietetyczne, które wpłynęły na rozwój układu kostnego, staramy się to szybko naprawić poprzez podawanie odpowiednich leków. Farmakologia pozwala na wprowadzenie jak najdoskonalszego unaczynienia miejsca, w którym goi się układ szkieletowy. Będą to zatem wszystkie preparaty zwiększające dowóz krwi tętniczej, a jednocześnie wspomagające prawidłową funkcję układu żylnego, zabezpieczając przed nadmiernymi obrzękami. To zapewni prawidłową cyrkulację krwi. Farmakologią wpływamy też na metabolizm kostny, co skutkuje lepszym przebiegiem faz gojenia kości poprzez dostarczenie niezbędnych składników do tego procesu.

Dziękuję za rozmowę.