Trzecia strona transakcji

Sposób zawierania transakcji na polskim rynku zdrowia jest intrygujący. Kto inny korzysta z opieki medycznej, kto inny ją dostarcza i wydaje środki finansowe, a jeszcze kto inny płaci za ochronę zdrowia.

Na większości rynków są tylko dwie strony zawieranej transakcji, a mianowicie kupujący i sprzedający. Na naszym rynku zdrowia mamy do czynienia z pacjentami, świadczeniodawcami (szpitalami, przychodniami itd.) oraz płatnikiem (Narodowym Funduszem Zdrowia).
Obowiązkowe ubezpieczenie
Czym uzasadnione jest przechodzenie do finansowania z udziałem trzeciej strony? Zazwyczaj argumentuje się to niepewnością co do czasu i miejsca wystąpienia wypadku, pojawienia się choroby czy konieczności konsultacji lekarskiej. Nie wiemy, kiedy i jak wysokie koszty będziemy musieli ponieść w związku z problemem zdrowotnym. Czasami koszty te są astronomiczne – tylko 1 proc. wszystkich pacjentów wymagających najdroższej opieki generuje aż 30 proc. wszystkich wydatków na ochronę zdrowia. Niewielu byłoby w stanie pokryć tak wysokie rachunki za opiekę medyczną.

Dlatego też wprowadzono ubezpieczenie zdrowotne, które pozwala pacjentowi otrzymać potrzebną pomoc bez narażania się na bankructwo. Regularne pobieranie składek i podatków dzieli ryzyko finansowe między wielu ludzi i pozwala pokryć wysokie rachunki opieki zdrowotnej, które w innym przypadku spadłyby na jedną osobę.

Niemniej, wielu chętnie zrezygnowałoby z obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego. Najzdrowsi przewidują, że nie będą chorowali, więc nie opłaca się im wnoszenie składek. Inni natomiast woleliby wybrać prywatnego ubezpieczyciela mającego lepszą ofertę niż NFZ.

Gdyby istniała taka swoboda, to ubezpieczaliby się tylko przewlekle chorzy i ludzie narażeni na wysokie ryzyko zachorowań. Mówiąc inaczej, na odprowadzenie składek decydowaliby się tylko tacy, którzy z pewnością wygenerowaliby większe koszty niż wartość wpłacanych składek. Taki system nie mógłby istnieć. Spowodowałoby to także pozostawienie najbiedniejszych i poszkodowanych przez los bez opieki medycznej.

Między innymi z tych względów ubezpieczenie zdrowotne w Polsce, podobnie jak w większości krajów europejskich, jest powszechne i obo­wiązkowe. W USA, gdzie dominuje system prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych, istnieje też system pomocy w zakresie opieki zdrowotnej dla najbiedniejszych – Medicaid. Emeryci, którzy generują najwyższe koszty, finansowani są z państwowej kasy, z systemu Medicare.
Dominująca rola państwa
Istnienie obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego sugeruje dominującą obecność państwa w transakcjach odbywających się na rynku zdrowia. Instytucje publiczne na bieżąco regulują różne aspekty funkcjonowania całego systemu ochrony zdrowia. Na przykład państwo poprzez system samorządów zawodowych i konieczności ustawicznego kształcenia personelu medycznego zapewnia obywatelom opiekę medyczną świadczoną przez odpowiednio wykształcony personel. Pacjent bowiem nie jest w stanie sam określić, jakie usługi są mu potrzebne w związku z jego problemem zdrowotnym. Co więcej, pewne dobra z zakresu ochrony zdrowia, tzw. dobra publiczne, mogą być wytwarzane tylko przez państwo. Należą do nich m.in. czyste powietrze, woda zdatna do picia czy weryfikacja bezpieczeństwa leków.

Innym obszarem szczególnej aktywności państwa jest polityka z zakresu chorób zakaźnych i psychicznych. Obowiązek szczepień profilaktycznych chroni całe społeczeństwo przed szerzeniem się chorób zakaźnych. Państwo działa jako przedstawiciel obywateli i podejmuje społecznie korzystne działania (przynajmniej w teorii).
Finansowe zależności
Analiza przepływu pieniądza na rynku zdrowia (patrz wykres) prowadzi do ciekawych spostrzeżeń. Pacjent nie płaci za świadczone usługi, a refundowane leki otrzymuje bezpłatnie lub za dopłatą. Nie znaczy to jednak, że otrzymuje opiekę medyczną za darmo; przez całe życie odprowadza składkę zdrowotną i płaci podatki. Niemniej, gdy staje się beneficjentem opieki zdrowotnej, w niewielkim stopniu ma świadomość ponoszonych kosztów. Sprzyja to nadużyciom. Dla przykładu, pacjent zgłasza się na darmową wizytę do lekarza z każdym najmniejszym problemem. Być może, gdyby miał zapłacić za nią gotówką, zdecydowałby się na darmową poradę farmaceuty. Zjawisko to, zwane moralnym hazardem, prowadzi do generowania niepotrzebnych kosztów.

Konsumenci ochrony zdrowia to nie jedyni uczestnicy rynku zdrowia, którzy zachowują się – z ekonomiczne­go punktu widzenia – nieracjonalnie. Naj­ważniejszym klientem świadczeniodawców jest NFZ, z którym rozliczają wykonane usługi, a nie pacjent. Otrzymują zwrot kosztów od płatnika za liczbę wykonanych świadczeń, a nie ich jakość i tym samym nie mają motywacji do jej poprawy.

Nie wolno zapominać, że świadczeniodawcy prowadzą, podobnie jak inne podmioty, działalność gospodarczą, która musi kierować się rachunkiem ekonomicznym. W przypadku szpitali typu non profit będzie się to ograniczało tylko do zapewnienia równowagi finansowej; szpitale nastawione na zysk muszą zapewnić odpowiednią stopę zwrotu z inwestycji.

Szczególna rola w tym całym la‌­biryncie finansowych zależności przypada lekarzom. Z jednej strony ich obowiązkiem jest ratowanie i poprawa jakości życia bez względu na koszty. Z drugiej zaś, w dążeniu do zaspokojenia potrzeb zdrowotnych generują oni nadmierne koszty, za sfinansowanie których w ostateczności nie będą odpowiedzialni oni sami, tylko płatnik. Ma to sens: lekarz powinien skupić się na leczeniu, a nie na kalkulowaniu kosztów. Coraz częściej jednak NFZ nie finansuje wszystkiego, co w konsekwencji doprowadza do zadłużenia wielu szpitali.
Trudna polityka
Instytucja trzeciej strony musi pogodzić interesy pacjentów i świadczeniodawców, utrzymując jednocześnie równowagę finansową. To zadanie, z którym praktycznie żaden system zdrowia na świecie nie radzi sobie skutecznie, szczególnie w obliczu rosnących kosztów opieki medycznej generowanych przez starzejące się społeczeństwo, droższej technologii, a także większych wymagań pacjentów. Prowadzenie zbyt restrykcyjnej polityki ograniczania kosztów powoduje spadek jakości świadczonych usług, wzrost zadłużenia świadczeniodawców oraz niezadowolenie pacjentów i personelu medycznego. W przypadku zbyt liberalnej polityki zadowoleni są wszyscy, ale za to kosztem nieuchronnej katastrofy finansowej płatnika.

Pod przykrywką niesienia pomocy, wydłużania życia i poprawy jego jakości kryje się cyniczna prawda o uczestnikach rynku zdrowia: każdy z nich liczy pieniądze, by generować jak największe korzyści dla samego siebie. Samo w sobie nie stanowiłoby to problemu, gdyby nie fakt, że kto inny konsumuje, kto inny wydaje, a kto inny płaci.

Tekst: Adam Plich