Stopa cukrzycowa

Wywiad z prof. dr. hab. med. Jackiem Sieradzkim, kierownikiem Kliniki i Katedry Chorób Metabolicznych CM UJ.

Co to jest stopa cukrzycowa?

Jedno z dramatycznych powikłań cukrzycy. Dotyczy wszystkich składowych stopy: skóry, mięśni, ścięgien, kości. Do stopy cukrzycowej dochodzi, gdy cukrzyca jest nieprawidłowo leczona. Do prawidłowej kontroli glikemii nie potrzeba nowoczesnej i drogiej technologii. Wystarczy dobrze zorganizowana współpraca pacjenta z zespołem specjalistów, którzy się chorym zajmują. Wszystkie inne czynniki, jak złe obuwie, ucisk, infekcja, brak higieny, nieoglądanie przez chorego stóp, są dodatkowe.

Jeśli już dochodzi do deformacji stopy, należy tak prowadzić pacjenta, żeby nie doszło do owrzodzenia. Owrzodzenie to dramatyczny zwrot w przebiegu stopy cukrzycowej. Wtedy zaczyna się problem bardzo intensywnego leczenia i często dochodzi do amputacji nogi. Większość pacjentów w kilka lat po amputacji umiera albo musi mieć amputowaną także drugą nogę.

Stopę cukrzycową dzielimy na tzw. stopę naczyniową, gdzie najczęściej dochodzi do amputacji, tzw. stopę neuropatyczną, gdzie tłem jest wyłącznie czynnik nerwowy, oraz postacie mieszane. Ani w formie neuropatycznej, ani mieszanej nie powinno dojść do amputacji. W tych przypadkach zawsze są wskazania do leczenia zachowawczego i z reguły jest ono skuteczne.

Skąd pacjent ma wiedzieć, że ma dobrze ustawione leczenie cukrzycy?

Dobrze wyedukowany pacjent jest czujny i zauważa najdrobniejsze rzeczy. W leczeniu cukrzycy są trzy kardynalne zasady. Pierwsza to edukacja pacjenta – pacjent wie wszystko o swojej chorobie, nawet więcej niż lekarz. Druga sprawa to dobre wyszkolenie lekarzy, którzy muszą orientować się w najnowszych metodach diagnostycznych i terapeutycznych. Trzecia rzecz to sprawy finansowe: dostęp polskiego pacjenta do najnowocześniejszego leczenia.

Co powinno pacjenta zaniepokoić?

Kluczową sprawą jest codzienne dokładne oglądanie swoich stóp. U cukrzyków często dochodzi do uszkodzenia naczyń krwionośnych oraz nerwów obwodowych. W konsekwencji nie czują oni bólu ani gorących przedmiotów. Mogą się skaleczyć i o tym nie wiedzieć. Ponieważ mają obniżony system odpornościowy, szybko dochodzi do infekcji.

Zwykle jako pierwsze występują objawy neuropatii cukrzycowej, czyli drętwienia, zaburzenia czucia. Potem dochodzą nieprawidłowości w budowie stopy – modzele, zgrubienia i rogowacenia naskórka, które należałoby od razu usuwać metodami stosowanymi w gabinetach stopy cukrzycowej. Nie żyletką czy nożykiem!

Zaniepokoić powinny także otarcia i zranienia, które się nie goją. Z tym trzeba iść natychmiast do lekarza.

Czy amputacji kończyn można uniknąć?

Tak, gdy mamy do czynienia z postacią naczyniowo-neuropatyczną. W czysto neuropatycznych postaciach w ogóle nie ma powodu, by dochodziło do amputacji. Dramatyczniej wygląda ten problem, gdy jest to postać naczyniowa, bo wtedy na cukrzycę nakłada się zaawansowana miażdżyca naczyń.

Czy stopie cukrzycowej można zapobiec?

Leczmy dobrze cukrzycę, a nie będzie stopy cukrzycowej. Wszystkie statystyki potwierdzają, że leczenie cukrzycy jest osiem razy tańsze niż leczenie jej powikłań.

Za mało jest specjalistów diabetologów, więc muszą ich wspierać lekarze rodzinni. Oni także powinni przestrzegać zaleceń Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej. Mówią one, że osoba po 45. roku życia powinna mieć oznaczany poziom cukru raz na trzy lata, osoba z grupy ryzyka raz w roku. Natomiast chory na cukrzycę powinien funkcjonować w systemie tzw. opieki łączonej. To znaczy, że lekarz rodzinny bez strat finansowych mógłby raz w roku konsultować pacjenta w poradni diabetologicznej. Założenia i cele są, ale ich realizacja jest u nas dramatyczna.

Stworzył Pan, jako pierwszy w Polsce, Gabinet Leczenia Stopy Cukrzycowej przy oddziale klinicznym.

Gabinet Stopy Cukrzycowej to moje „dziecko”. Stopa cukrzycowa jest powikłaniem, który bezwzględnie wymaga postępowania interdyscyplinarnego. W zespole jest chirurg, specjalista obuwia leczniczego, dietetyk, diabetolog, ortopeda, psycholog i pielęgniarka. Cały paradoks polega na tym, że w myśleniu NFZ nie ma pojęcia leczenia zespołowego, więc nasz zespół to grupa entuzjastów. Wielokrotnie o to apelowałem. Uzyskaliśmy odrobinę wyższy stopień punktacji, ale w stosunku do amputacji jest to nadal o wiele za mało.

Gabinet Stopy Cukrzycowej powstał w latach 1995-1996. Powoływanie takich gabinetów znalazło się wśród zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. W Polsce jak dotąd powstało pięć takich ośrodków. Te centra pracują na pół gwizdka, bo nie ma finansowania. Powinny to być ośrodki najwyższej preferencyjności. Gabinet Stopy Cukrzycowej powinien się znajdować przy każdej wojewódzkiej poradni diabetologicznej. Jednak, mówiąc cynicznie, jest to procedura nieopłacalna.

A amputacje nóg są opłacalne?!

Obecnie bardziej.

To jakiś absurd!

Oczywiście, ale tak jest. W cenniku Narodowego Funduszu Zdrowia odcięcie stopy wraz z podudziem jest skalkulowane na 3900 złotych. Leczenie zachowawcze na 2900 złotych, ale wiadomo, że w rzeczywistości jest to leczenie trudne i żmudne i kosztuje znacznie więcej. Kilkakrotnie przekracza kwoty, jakie można uzyskać z NFZ. Średnio jest to kilkanaście tysięcy złotych. Niezbędne jest stosowanie drogich, celowanych antybiotyków, a także opatrunków, których NFZ w ogóle nie refunduje. Dochodzą do tego urządzenia ortopedyczne – też nierefundowane.

Czy bardziej opłaca się wypłacanie renty inwalidom, którym amputowano nogę?!

Płaci państwo, ale z innego „worka”.

To jakieś szaleństwo!

Zgadzam się: to jest szaleństwo. Ekonomicznie to chore myślenie. W dłuższej perspektywie jest to oczywiście nieopłacalne i w konsekwencji bardzo drogie. Generalnie, to jest problem niezrozumienia sprawy cukrzycy przez organizacje służby zdrowia. Jeżeli w projekcie programu „Zdrowie do 2016 roku” w Ministerstwie Zdrowia nie ma słowa „cukrzyca”, to o czym to świadczy?

Nie ma słowa, nie ma problemu.

Za kilka, kilkanaście lat okaże się, że wskaźniki umieralności i amputacji nóg z powodu cukrzycy bardzo wzrosły. Tylko ci, którzy teraz odpowiadają za politykę zdrowotną, nie będą wtedy rządzić. Jest to przerażające. Na Narodowy Program Prewencji i Leczenia Cukrzycy przeznaczono w 2007 roku zaledwie 500 tysięcy złotych. Na edukację pacjenta nie ma żadnych środków. Uczestniczyłem w tworzeniu tego programu i myślałem, że będzie to na miarę onkologii, kardiologii…

Dziękuję za rozmowę.