Standaryzacja w medycynie

Pierwsze standardy powstały w 1917 r. w USA i opisywały minimalne wymogi stawiane szpitalom. W Polsce próby ich stworzenia poczyniono w 1963 r., kiedy powstawał prototyp sieci szpitali. Standaryzacja to jedno z głównych zadań w systemie opieki zdrowotnej.

Rozwój każdej z nauk, w tym medycyny, niesie ze sobą różnorodne rozwiązania do zastosowania w codziennej praktyce. Wybór właściwego jest trudny. Jeszcze trudniejszy staje się szybki wybór właściwego postępowania w sytuacji zagrożenia życia lub ryzyka trwałego inwalidztwa.

Skuteczność działania
Otoczenie musi spełniać wymogi gwarantujące minimalne powodzenie realizowanego przedsięwzięcia. W procesie leczenia powinno ono zapewniać nie tylko sukces podjętej terapii, ale także wykluczyć możliwość opóźnienia uzyskania pozytywnego działania terapeutycznego.

Ujednolicenie postępowania oraz otaczającej infrastruktury musi być skorelowane z właściwie dobraną kadrą – dobrze wykształconą i w odpowiedniej liczbie. Trudno byłoby mówić o tych aspektach w kontekście skuteczności działania bez próby ujednolicenia zasad lub metod podjętych czynności, w przypadku medycyny bez ujednolicenia działań terapeutycznych.

Proces Otwarty lub zamknięty
Niezależnie od prowadzonych postępowań standaryzacyjnych, w wyniku których można uzyskać produkt finalny, jakim jest norma, standard, zalecenie, istotny jest proces jego powstawania. Można mówić o zamkniętym bądź otwartym procesie tworzenia standardu oraz przyjęciu nieformalnego standardu.

Jeżeli standard jest opracowywany przez jakąś organizację (towarzystwo, grupę ekspercką, firmę), mówimy o tworzeniu zamkniętym. Wytworzony standard jest własnością twórcy, udostępniany na zasadach komercyjnych, a wszelkie zmiany mogą być wprowadzane wyłącznie przez jego twórcę.

W opracowaniu standardu otwartego mogą brać udział wszyscy zainteresowani. Jest on tworzony przez organizacje non-profit, a jego rozwój opiera się na otwartym procesie podejmowania decyzji (w wyniku konsensusu, na konferencjach uzgodnieniowych). Obecnie często stosujemy standard jako normę przyjętą, ale nieopisaną precyzyjnie. W takiej sytuacji mówimy o standardzie de facto.

Opracowując standardy, które mają być przyjęte przez osoby tworzące określoną społeczność lub działające w jakiejś branży bądź dziedzinie, należy dążyć do tworzenia standardów otwartych, ponieważ nie ma ograniczeń w ich wykorzystaniu. Prawa autorskie, patenty są udostępniane nieodpłatnie, publikowane w ogólnie dostępnej formie (np. w Internecie), a ich kopiowanie, dystrybucja i używanie odbywa się po kosztach własnych.

Polskie standardy
Opieka zdrowotna w Polsce nie dysponuje powszechnymi standardami medycznymi. Nie mamy w tym zakresie przyjętych tradycji i wypracowanych schematów. Jednak potrzeba opracowania zalecenia lub standardu zachodzi wszędzie tam, gdzie pojawia się problem medyczny. Jest to w interesie urzędów, instytucji nadzorujących oraz tworzących system opieki zdrowotnej. Dla lekarzy ważne jest, aby taki standard był przyjęty przez środowisko medyczne i akceptowany przez płatnika.

Przedstawiony schemat (patrz: rysunek na następnej stronie) tworzenia standardu przy rozwiązywaniu problemu medycznego powstał na kanwie wieloletnich obserwacji funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej oraz uczestnictwa w opracowaniu różnych zaleceń i standardów.

Obecnie Ministerstwo Zdrowia określa standardy jako wymagania, tak samo postępuje płatnik świadczeń, co skutkuje bezwzględnym obowiązkiem realizacji określonych zadań z wszelkimi wynikającymi z tego konsekwencjami prawnymi. Nierealizowanie świadczeń opieki zdrowotnej według zaleceń pociąga za sobą kary finansowe lub całkowity zakaz udzielania świadczeń. W relacji pacjent – świadczeniodawca konsekwencją braku działania zgodnie ze standardem może być wytoczenie przez pacjenta lub innego odbiorcę usług medycznych sprawy sądowej z powództwa cywilnego.

Realizacja wytycznych lub zaleceń nie wynika natomiast z przepisów prawa. Nie muszą być one bezwzględnie przestrzegane, są wyłącznie wskazówkami, rekomendacjami ułatwiającymi podejmowanie decyzji w procesie diagnostyczno‑
-terapeutycznym. Wartość merytoryczna takich zaleceń musi się jednak opierać na dowodach naukowych lub opiniach ekspertów.

W Polsce początek tworzenia standardów był skromny (tworzenie opisów warunków realizacji świadczeń przez Ministerstwo Zdrowia i Krajowy Związek Kas Chorych w latach 90. ubiegłego wieku), niemniej jednak środowisko polityków zdrowotnych oraz świadczeniodawców rozumiało zasadność wdrażania takich rozwiązań. Na podstawie kolejnego opracowania opisującego zakres świadczeń i warunki ich realizacji tworzono katalogi świadczeń Narodowego Funduszu Zdrowia. Działo się to w dużym stopniu już przy udziale środowiska medycznego i pokazało konieczność wdrażania w życie tego typu rozwiązań, aby osoby odpowiedzialne za kierowanie placówkami opieki zdrowotnej mogły m.in. porównać poziom udzielanych świadczeń w różnych placówkach, a następnie policzyć koszty i rozpocząć restrukturyzację swoich placówek.

Dzięki informacjom o placówce i udzielanych przez nią świadczeniach pacjent zaczął rozróżniać placówki na dobrym poziomie. Politycy zdrowotni na różnych szczeblach mogli rozpocząć właściwą ocenę potencjału opieki zdrowotnej, za którą odpowiadali. Nastąpił początek zarówno rywalizacji o pacjenta przy użyciu nowego narzędzia – jakości udzielanych świadczeń, jak i tworzenia nowych rozwiązań (pobyty jednodniowe).

Zagadnienie standaryzacji powinno być jednym z głównych w systemie opieki zdrowotnej, ponieważ wokół standardu tworzone są pozostałe istotne elementy tego systemu, takie jak: koszt świadczenia (m.in. nakłady na zaplecze diagnostyczne), planowanie kierunków kształcenia kadry medycznej i zapotrzebowania na świadczenia zdrowotne oraz rozmieszczenie placówek medycznych.

Obawy środowiska
Część środowiska medycznego z obawą odnosi się do wdrażania w życie standardów, co wynika z ewentualnych konsekwencji prawnych niezastosowania danego standardu w procesie diagnostyczno-terapeutycznym. Nie wszystkie ośrodki medyczne dysponują odpowiednim zapleczem, w związku z czym potencjalne roszczenia pacjenta mogą skutkować wysokimi kwotami odszkodowań. Ta obawa nie jest zasadna. W procesie opisu zalecenia, standardu ważne jest określenie przez środowiska medyczne minimalnych wymogów gwarantujących przeprowadzenie terapii na właściwym poziomie. Jest to zarazem element chroniący personel medyczny przed nieuzasadnionymi oskarżeniami ze strony pacjentów. Wdrożenie standardu chroni więc dwie strony przed fałszywymi posądzeniami.

Zalety standaryzacji
Ważna jest konsolidacja placówek w silne ośrodki medyczne, z dobrym zapleczem personalnym i sprzętowym. Wdrażanie standardu pociąga za sobą konieczność dysponowania kadrą medyczną z odpowiednim specjalistycznym doświadczeniem.

Dotychczas standardy nie określały np. liczby średniego personelu niezbędnego do prowadzenia terapii stacjonarnej w zależności od typu placówki i liczby pacjentów z danym profilem chorób. Jest to nowy obszar standaryzacji, niezbędny w ujęciu kompleksowej terapii pacjenta. Najistotniejszą rolę do odegrania w procesie tworzenia standardów mają oczywiście specjalistyczne środowiska medyczne, medyczne towarzystwa naukowe i zespoły konsultantów krajowych w poszczególnych dziedzinach medycyny. Jest to największy potencjał wiedzy medycznej w naszym kraju, zdolny do szybkiego, kreatywnego działania. Niestety, brak wprowadzania w życie już opracowanych rozwiązań (np. koszyków świadczeń) może powodować wolne tempo prac nad kolejnymi rozwiązaniami.

Ważnym elementem przemawiającym za prowadzeniem intensywnych prac nad standaryzacją w opiece zdrowotnej jest planowane wprowadzenie w niedługim czasie ubezpieczeń dodatkowych. Skutkiem tego może być wprowadzenie standardów medycznych opracowanych poza granicami naszego kraju, w niewielkim stopniu przystających do naszych potrzeb i realiów. Rolą polityków zajmujących się problemami służby zdrowia jest zauważenie tych istotnych elementów niezbędnych do właściwego tworzenia zaleceń i standardów wpływających na reformę opieki zdrowotnej.