Aspekty reformy

Istnieje wiele koncepcji, teorii, a nawet dogmatów odnoszących się do organizacji ochrony zdrowia. Mój osobisty, jako klinicysty-chirurga, punkt widzenia na problemy ochrony zdrowia umiejscowiony jest jednak najbliżej chorego.

Musimy, jak powiedział C.K. Norwid, zarówno „przemyśleć to, co mieliśmy odwagę przeżyć”, jak również, zgodnie z pouczeniem Zbigniewa Herberta, „dać świadectwo”. Dać świadectwo pracy, wysiłku, zmagań i efektu tego, co zrobiliśmy dla drugiego człowieka. W tym przypadku: chorego człowieka.

Kupony polityczne
Nie pamiętam, aby kiedykolwiek dyskusja na temat działalności i reformy ochrony zdrowia jednoznacznie nawiązywała do tego, czego oczekuje chory, czego oczekuje społeczeństwo i jakie są możliwości realizacji tych oczekiwań. A przecież, jako lekarz, powinienem o takich sprawach pamiętać. Czyżby naprawdę one nie były poruszane?

Najłatwiej jest propagować i wdrażać reformy, które obciążają innych, a równocześnie zabezpieczają decydentom i ekspertom już posiadane przywileje i stwarzają wizje uzyskania dalszych korzyści. I przy okazji – a może przede wszystkim? – najłatwiej załatwiać przy ich pomocy „kupony polityczne”.

Równy dostęp
Reformę można uznać za skuteczną tylko wówczas, gdy zostaną uzyskane podstawowe kryteria społecznych korzyści, a więc: powszechność, dostępność, równość, wyższy standard świadczeń – przy niezmienionych kosztach ponoszonych przez chorego. Aby odpowiedzieć na pytanie, kto zyska, a kto straci, musi być dokładnie opracowany bilans całego przedsięwzięcia, nie tylko finansowy.

Przed laty prasa donosiła, że eksperci WHO negatywnie ocenili praktykę wielu lekarzy pracujących jednocześnie w sektorze publicznym i prywatnym, gdyż w takich sytuacjach sektor publiczny „dotuje” prywatny. Wobec medialnej ciszy na ten temat, domyślać się tylko można, że problem ten jest z jakiś względów skutecznie przemilczany.

Powodzenie jakiejkolwiek reformy jest uwarunkowane całkowitym brakiem tolerancji dla korupcji, bezprawia i marnotrawstwa oraz brakiem „dziurawego i nieprawego prawa”, umożliwiającego tego typu postępowanie. Nie są to u nas pojęcia abstrakcyjne. Pomimo że są one warte dyskusji, to jednak pomija się je milczeniem. No, od czasu do czasu robi się pokazowe „fajerwerki”.

W dotychczasowych zmaganiach pomiędzy zwolennikami i przeciwnikami kolejnych reform, bezradnymi i bezsilnymi pozostają pacjenci, mimo że o nich najgłośniej się mówi, jednak tylko w nawiązaniu do kosztów. Z kolei oparcie organizacji ochrony zdrowia tylko na kryterium większej wydajności, przy niepełnym pokryciu potrzeb i niepełnej dostępności, z reguły prowadzi do niesprawiedliwych nierówności. Czy można mówić o większej efektywności jakiegokolwiek systemu organizacji ochrony zdrowia bez zapewnienia równego i powszechnego (a nie tylko dla wybranych) dostępu?

Poświęcenie i powołanie
Opieka zdrowotna staje się coraz bardziej skuteczna, ale i coraz bardziej kosztowna. A w miarę wzrostu kosztów – elitarna. W konsekwencji zdrowie obywateli staje się „wartością klasową”, co bardzo przejrzyście uwidacznia się w krajach nie w pełni rozwiniętych i biednych.

Przyrost kosztów leczenia w każdym kraju może łatwo przekroczyć dochód narodowy. To zobowiązuje do myślenia ekonomicznego. Ale czy to wystarcza? Czy człowiek ciężko chory, bezrobotny, niesprawny, stary, ułomny jest „wart”, z ekonomicznego punktu widzenia, jakiegokolwiek leczenia? Pacjenci przecież nie tylko nie zwiększają PKB, ale są wręcz bezproduktywnymi konsumentami budżetu!

W dyskusji o powszechnej ochronie zdrowia nie można operować tylko samymi argumentami ekonomicznymi. Filozofia i „duch” odwiecznej medycyny opierały się na poświęceniu i powołaniu. Te cechy miały charakteryzować każdego pracownika ochrony zdrowia. Tego żądały rządy i gazety – zwłaszcza w odniesieniu do polityki płacowej. Wykorzystywały lekarskie zobowiązania, świadomie jednak zapominając o swoich.

Rynkowa gra
Współcześnie medycyna kliniczna to jednak nie tylko nauka, wiedza, sztuka, moralność i pielęgnacja, lecz również ekonomia i biznes. Ale biznes podlegający prawom rynkowej gry. W wolnorynkowej gospodarce natomiast wszystko podlega prawu kupna – sprzedaży. Prawa rynku zmieniają etykę lekarskiego i społecznego myślenia. „Urynkowiona etyka” jest uwarunkowana finansowym sukcesem – a probierz rynkowego sukcesu to wyłącznie finansowy zysk. Ten zaś jest motywem postępu, ale nie moralności. Musimy więc być świadomi, że rynkowa gra prowadzi do pełnej klientelizacji stosunków między ludźmi, i to zarówno w relacjach chory – lekarz, jak i społeczeństwo – ochrona zdrowia.

W bogatych, cywilizowanych krajach, w przeciwieństwie do krajów nie w pełni rozwiniętych, prawa uczciwej gry rynkowej są rygorystycznie przestrzegane. Nieuczciwa gra nieuchronnie prowadzi tam do wypadnięcia z rynku. U nas tej „zachodniej kultury komercyjnej” jeszcze nie ma…

W krajach nie do końca rozwiniętych w tym aspekcie dostrzega się tylko wybiórczą fragmentaryczność, niekompletność kapitalizmu, zwłaszcza gdy przedsiębiorstwo jest „na dorobku” i nastawione na „szybki zysk”. Prawdopodobieństwo rygorystycznego dopasowania do zasad „uczciwej gry rynkowej” zmniejsza się wtedy radykalnie i większą rolę zaczynają odgrywać mechanizmy pozaekonomiczne.

Dziś w publicystyce coraz mniejszą rolą odgrywa argumentacja i przekonywanie społeczeństwa do niepopularnych nawet reform, a coraz większą wyniki sondaży. Ważniejszy staje się czynnik skuteczności tak zwanego marketingu („public relation”), tylko pozorujący merytoryczne uzasadnienie rzeczywistych reform i rozwiązanie problemów.