Środowiskowy dym tytoniowy a choroby układu sercowo-naczyniowego

W ciągu ostatnich dwudziestu lat pojawiło się szereg doniesień z badań populacyjnych, klinicznych i doświadczalnych wskazujących, że bierne palenie ma duży wpływ na chorobowość i śmiertelność z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego.

Bierne palenie jest trzecim w kolejności (po nadmiernym spożyciu alkoholu i czynnym paleniu) modyfikowalnym czynnikiem ryzyka zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych. Względne ryzyko zgonu spowodowanego chorobą niedokrwienną serca (Coronary Heart Disease – CHD) zależą od narażenia na ETS (Environmental Tobacco Smoke – ETS) wynosi od 1,2 do 1,7. Śmiertelność z powodu raka płuc zależnego od ETS jest wielokrotnie niższa i wynosi ok. 3,7 tys. osób rocznie.

Związek biernego palenia z chorobą wieńcową
Badania epidemiologiczne wskazują bierne palenie jako ważny czynnik chorobowości i śmiertelności sercowo-naczyniowej. W obserwacji Panagiotakosa i wsp. 846 niepalących pacjentów z pierwszym epizodem ostrego zespołu wieńcowego (acute coronary syndrome – ACS) pod kątem zwiększonej ekspozycji na ETS, narażenie na bierne palenie co najmniej 3 razy w tygodniu wiązało się z 26-proc. wzrostem prawdopodobieństwa rozwoju ACS. Jednocześnie regularne, codzienne narażenie na ETS było związane z 99-proc. podwyższeniem ryzyka w stosunku do grupy kontrolnej. Wyjściowe ryzyko ulegało dalszemu podwyższeniu nawet do 256 proc., jeżeli obecny był dodatkowo jeden lub więcej czynników prawdopodobieństwa rozwoju CHD. Bierne palenie ma stymulujący wpływ na czynniki zapalne jako związane ze zwiększonym ryzykiem choroby wieńcowej. U osób narażonych na ETS więcej niż 3 razy w tygodniu obserwowano większą liczbę leukocytów, wyższe stężenie CRP, homocysteiny, fibrynogenu i oksydowanych cząstek LDL-Ch. Podobne wyniki uzyskano w grupie czynnych palaczy. Na podstawie analizy 19 badań Law i wsp. wykazali 23-proc. wzrost ryzyka zachorowania na CHD u osób eksponowanych na ETS i związany z tym wzrost śmiertelności z powodu CHD o 5–6 proc. w grupie niepalących mężczyzn w wieku 60–69 lat. Wpływ był zauważalny przy stosunkowo niskim stopniu ekspozycji, a stopień rozwoju zmian miażdżycowych – zbliżony do zmian w grupie aktywnych palaczy i znacznie wyższy w porównaniu z osobami nienarażonymi na ETS.

Autorzy amerykańscy uważają, że wpływ dymu tytoniowego na autonomiczny układ nerwowy może być jednym z ogniw prowadzących do zwiększonego ryzyka sercowo–naczyniowego u niepalących osób narażonych na bierne wdychanie dymu papierosowego. Szczególnie niebezpieczna jest ekspozycja na ETS osób niepalących ze stwierdzoną chorobą wieńcową.

Badania eksperymentalne wskazują również, że nawet niewielkie dawki nikotyny mogą znacząco wpływać na przebieg ostrego epizodu wieńcowego. Wykazano, że ekspozycja na ETS powoduje zwiększenie obszaru zawału, nasila uszkodzenie mięśnia sercowego w okresie reperfuzji oraz istotnie zwiększa zaburzenia kurczliwości.
palenie w zakładach pracy

W badaniach kohortowych wykazano wyższą o 15 proc. śmiertelność całkowitą w grupie osób nigdy niepalących, mieszkających w domu z nałogowymi palaczami, w porównaniu z grupą osób nienarażonych na środowiskowy dym tytoniowy. Badacze australijscy na podstawie analizy rejestrów pacjentów z zawałem serca stwierdzili podwyższenie względnego ryzyka zawału serca w grupie kobiet narażonych na ETS w domu (RR 1,99). Podobne wnioski płyną z metaanalizy He i wsp. wskazującej, że głównym źródłem narażenia na dym tytoniowy populacji dorosłej jest wspólne gospodarstwo domowe z palącym partnerem.

Ciekawe obserwacje dotyczące narażenia na ETS w miejscu pracy przeprowadzono wśród pracowników sektora gastronomicznego pod kątem występowania zgonów z powodu chorób układu sercowo–naczyniowego i raka płuc. Punkty gastronomiczne podzielono na 3 rodzaje – objęte całkowitym zakazem palenia, z wydzielonymi miejscami dla niepalących i bez zakazu palenia. Średnie stężenie kotyniny (głównego metabolitu nikotyny) w surowicy osób z grupy kontrolnej złożonej wynosił 3,3 ng/ml, w grupie badanej – 6,4 ng/ml u osób z zakładów z całkowitym zakazem palenia i 15,9 ng/ml w grupie osób z zakładów nieobjętych zakazem palenia. Obliczono, że dla 200 tys. pracowników sektora gastronomicznego niekorzystne skutki zdrowotne związane z biernym paleniem wystąpią w liczbie 150 przypadków rocznie w ciągu 40-letniego narażenia na ETS.

Ekspozycja na ETS jest związana z występowaniem wielu chorób – astmy, CHD, nowotworów: jamy ustnej, przełyku, gardła, krtani, pęcherza moczowego, szyjki macicy i zaburzeniami wewnątrzmacicznego wzrostu płodu. Narażenie na ETS w pracy może leżeć zarówno u podstaw zachorowania na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, jak i wpływać na postęp choroby.

Palenie papierosów odpowiada za 16 proc. wszystkich zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych, jednocześnie zaprzestanie nałogu palenia znacząco zmniejsza ryzyko zawału serca. Wydzielenie miejsc wolnych od dymu tytoniowego zmniejsza także narażenie na bierne palenie, gdyż ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego z tego powodu wynosi 1,25. Utworzenie takich miejsc przynosi wymierne efekty zdrowotne i ekonomiczne już po roku od jego powstania. Wynika to głównie ze zmniejszenia ilości hospitalizacji związanych ze świeżym zawałem serca, jak i udarem mózgu, zarówno w grupie biernych, jak i czynnych palaczy.

Zakaz palenia w miejscach publicznych
Badania opublikowane w ciągu ostatnich lat jednoznacznie wskazują na związek biernego palenia z rozwojem chorób układu sercowo-naczyniowego. ETS przyspiesza powstawanie miażdżycy na wszystkich jej etapach. Może wywoływać zarówno ostre (zawał serca, niestabilna choroba wieńcowa, udar mózgu), jak i przewlekłe zdarzenia sercowe i naczyniowe. Zagrożenie związane z narażeniem na dym tytoniowy wzrasta zwłaszcza przy obecności innych czynników ryzyka – nadciśnienia tętniczego, podwyższonego poziomu cholesterolu i cukrzycy. Zaprzestanie palenia lub narażenia na bierną ekspozycję dymu tytoniowego ma natomiast wpływ na zahamowanie progresji i odwrócenie zmian patofizjologicznych, zarówno w grupie biernych, jak i czynnych palaczy. Obserwacja autorów włoskich dotycząca mieszkańców czterech dużych regionów Włoch i mieszkańców Rzymu jednoznacznie wykazała, że zakaz palenia w miejscach publicznych zaowocował istotnym statystycznie spadkiem zachorowań na zawał serca, zwłaszcza u osób poniżej 60. r.ż.

Tworzenie miejsc wolnych od dymu tytoniowego w pracy i w domu oraz stała edukacja społeczeństwa może przynieść wymierne efekty ekonomiczne i zdrowotne związane ze spadkiem zachorowań, śmiertelności i kosztów leczenia skutków palenia. Częstsze publikacje na ten temat z pewnością przyczynią się do szybszego wprowadzenia w Polsce regulacji prawnych wzorem innych krajów, zakazujących palenia we wszystkich miejscach publicznych.
Piśmiennictwo u autorów.

#Odsetek mężczyzn z chorobą wieńcową

„Light Passive – nieznaczne narażenie na bierne palenie” odnosi się do najniższego kwartyla stężenia kotyniny w grupie niepalących (0–0,7 ng/ml), „Heavy Passive – znaczne narażenie na bierne palenie” odnosi się do trzech najwyższych kwartyli stężenia kotyniny (0,8 do 14.0 ng/ml), „Light Active – aktywnie palący niewiele papierosów” odnosi się do mężczyzn palących 1–9 papierosów dziennie. (Whincup P i wsp.: BMJ 2004; 329:200-205)

tekst:
prof. dr hab. med. Władysław Sinkiewicz
Kierownik Katedry i Zakładu Klinicznych Podstaw Fizjoterapii Collegium Medicum UMK w Toruniu

mgr Aldona Kubica
Katedra i Zakład Promocji Zdrowia Collegium Medicum UMK w Toruniu