Skuteczne i bezpieczne leczenie astmy

Wywiad z doc. dr hab. med. Joanną Chorostowską-Wynimko z Poradni Astmy Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, kierownikiem Samodzielnej Pracowni Diagnostyki Molekularnej Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.

Czy ostatnie prace badawcze rzucają nowe światło na patogenezę astmy, modyfikują jej definicję?

Obowiązująca od kilku lat definicja nie zmieniła się. Wnosi ona dwie informacje ważne zarówno dla lekarzy, jak i dla pacjentów. Po pierwsze, astma oskrzelowa jest chorobą przewlekłą, w związku z tym leczymy ją przewlekle, a po drugie jest chorobą zapalną, więc podstawowym leczeniem jest skuteczne leczenie przyczynowe, przeciwzapalne, a nie objawowe. Dzięki badaniom naukowym coraz lepiej rozumiemy nie tylko zasadniczy mechanizm rozwoju astmy oskrzelowej, ale również ogromną różnorodność procesów prowadzących do wystąpienia typowych objawów choroby, która między innymi warunkuje dobrą lub niedostateczną skuteczność zastosowanego leczenia.

Jakie inne leki, oprócz przeciwzapalnych, stosujemy w leczeniu astmy?

Zgodnie z obowiązującymi zaleceniami stosujemy dwie podstawowe grupy leków. Do pierwszej należą leki wygaszające proces zapalny w oskrzelach, a więc działające na przyczynę choroby. Są to przede wszystkim glikokortykosteroidy wziewne, rzadziej tzw. leki antyleukotrienowe, a także teofilina. Drugą grupę stanowią leki działające objawowo, tj. ß2-mimetyki wziewne. Preparaty długo działające dodane do leków przeciwzapalnych umożliwiają uzyskanie poprawy parametrów wentylacyjnych i zmniejszenie objawów choroby. ß2-mimetyki krótko działające stosowane są doraźnie w przypadku nasilenia dolegliwości.

Nie można mówić o nowoczesnym, skutecznym leczeniu astmy oskrzelowej bez stosowania wziewnych kortykosteroidów, oczywiście w dawkach dobranych odpowiednio do nasilenia procesu chorobowego. W każdej grupie pacjentów chorujących przewlekle – bez względu na wiek, płeć, przyczynę choroby oraz częstość występowania zaostrzeń – lekiem z wyboru są wziewne kortykosteroidy.

Leki antyleukotrienowe również mogą być stosowane w monoterapii, ale – jak podkreślają międzynarodowe wytyczne – tylko wtedy, gdy u pacjenta istnieją medyczne przeciwwskazania do stosowania sterydów wziewnych, bądź pacjent nie akceptuje tej formy leczenia.

Czy pacjenci często mają problemy z akceptacją leczenia wziewnymi sterydami?

Badanie ankietowe przeprowadzone w 2004 roku przez zespół prof. Marka Kowalskiego wykazało, że tylko 27 proc. chorych było leczonych wziewnymi steroidami, podczas gdy objawy świadczące o złej kontroli astmy występowały aż u 70 proc. pacjentów. Tak niekorzystna statystyka jest po części wynikiem lęku pacjentów przed leczeniem steroidami. W końcu to pacjent decyduje, czy będzie przyjmował zalecone leki czy nie. Jeżeli obawia się działań niepożądanych, nie ufa lekarzowi, często sam modyfikuje leczenie i obniża szanse na uzyskanie dobrej kontroli astmy.

Czy sterydów należy się bać?

W społeczeństwie pokutują mity o szkodliwości tych leków odwołujące się do okresu, gdy nie dysponowaliśmy ich postacią wziewną i astmę leczono glikokortykosteroidami stosowanymi doustnie, czy też preparatami domięśniowymi o przedłużonym czasie działania.

Stosowanie bardzo dużych dawek steroidów powodowało całą gamę ogólnoustrojowych działań niepożądanych, m.in. jaskrę, zaćmę, obniżenie tolerancji glukozy, cukrzycę, otyłość, zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego, a także osteopenię, osteoporozę, ścieńczenie skóry z tendencją do siniaczenia, osłabienie mięśni.

Dziś proponujemy pacjentowi nowoczesne, bezpieczne preparaty wziewne. Dzięki wprowadzeniu glikokortykosteroidów w formie inhalacji możemy zminimalizować skuteczną dawkę leku, podajemy lek bezpośrednio do drzewa oskrzelowego, nie narażając całego organizmu na jego działanie.

Również pacjentów z ciężką astmą oskrzelową staramy się leczyć wziewnymi kortykosterydami, uzupełniając stosowaną terapię o leki z innych grup. Steroidy w postaci doustnej bądź parenteralnej podajemy obecnie tylko w uzasadnionych przypadkach zaostrzenia objawów choroby, stosując je przez jak najkrótszy czas. Lekarz rozpoczynający leczenie wziewnymi glikokortykosteroidami powinien porozmawiać z pacjentem na ten temat, wspominając o niskim ryzyku działań niepożądanych, a także o bezpieczeństwie stosowanych dawek i postaci leku.

Co się stanie, gdy pacjent sam odstawi sterydy?

Pacjent, rezygnując z przyjmowania leku lub samodzielnie ograniczając jego dawkę, zwiększa ryzyko zaostrzenia choroby, a więc pojawienia się sytuacji, która będzie wymagała podania tych samych glikokortykosteroidów w znacznie wyższych dawkach, a nawet w postaci doustnej lub parenteralnej. Wówczas nieuzasadniony strach przed bezpiecznymi lekami w formie wziewnej narazi go na znacznie większe ryzyko wystąpienia ogólnoustrojowych działań ubocznych, o których już wspominałam.

Kiedy stosuje się leki antyleukotrienowe zamiast glikokortykosteroidów wziewnych?

Zastosowanie preparatów antyleukotrienowych w monoterapii jest uzasadnione w przypadku miejscowych powikłań leczenia kortykosteroidami wziewnymi, takich jak: chrypka i bezgłos, znacznie rzadziej grzybice gardła bądź jamy ustnej. Aby ograniczyć ryzyko ich wystąpienia, należy płukać jamę ustną po inhalacji leku, ale także prawidłowo aplikować lek. Można również stosować glikokortykosteroid podawany w formie pro-leku aktywowanego dopiero przez enzymy drzewa oskrzelowego, co pozwala chronić śluzówkę jamy ustnej, gardła i krtani.

Kiedy stosujemy leki o działaniu objawowym?

Leki o działaniu objawowym to ß-mimetyki długo i krótko działające. Te pierwsze stosuje się zwykle dwa razy na dobę, te drugie natomiast w zależności od potrzeby, czyli przede wszystkim w razie nagłego wystąpienia duszności sprowokowanej np. zimnym powietrzem, wysiłkiem czy kontaktem z alergenem. Leki te rozszerzają oskrzela, umożliwiając prawidłowy przepływ powietrza do pęcherzyków płucnych. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi preparaty te można stosować tylko w połączeniu ze sterydami wziewnymi. Wyjątkiem jest astma epizodyczna, a więc postać choroby charakteryzująca się bardzo rzadkim występowaniem dolegliwości i brakiem zmian w parametrach wentylacyjnych płuc.

Czy leki stosowane w astmie można przyjmować w czasie ciąży?

Większe zagrożenie dla matki i płodu stanowi źle leczona astma niż podawanie glikokortykosteroidów wziewnych. Leki te są bezpieczne zarówno dla matki, jak i dla płodu, pod warunkiem, że są stosowane w dawkach zaleconych przez lekarza.

Dziękuję za rozmowę.
Wywiad przeprowadziła
Katarzyna Gniadek-Olejniczak