Przełom w leczeniu czerniaka

Z doc. dr. hab. Piotrem Rutkowskim, kierownikiem Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie, rozmawia Katarzyna Pinkosz

Rocznie diagnozuje się obecnie około trzech tysięcy nowych zachorowań na czerniaka, trzy razy więcej niż 20 lat temu. Skąd ten dramatyczny wzrost?
Są dwie główne przyczyny: czynniki genetyczne i środowiskowe. Większe ryzyko zachorowania dotyczy osób z wieloma zmianami barwnikowymi na skórze czy przypadkami czerniaka lub innych nowotworów skóry w rodzinie. Duże znaczenie ma też pewien fenotyp człowieka (jasne lub rude włosy, niebieskie oczy, piegi) oraz nadmierna skłonność do oparzeń słonecznych. Jednak dużo bardziej niż geny do zachorowania na czerniaka predysponuje ekspozycja na promieniowanie UV.

Ludzie opalają się obecnie więcej niż 20 lat temu?
Opalają się inaczej. Najbardziej niebezpieczna jest krótka, przerywana ekspozycja na słońce. Dotyczy to osób, które zwykle całymi dniami przebywają w pracy, w zamkniętych pomieszczeniach, i nagle wyjeżdżają na dwa tygodnie do ciepłych krajów, by tam korzystać ze słońca. U wielu z nich w efekcie pojawiają się oparzenia słoneczne. Często mam pacjentów, którzy zimą wyjeżdżają do ciepłych krajów. Tego nigdy wcześniej nie było! To jest pewna zmiana stylu życia.

Często mówi się, że słońce jest niezbędne, by w skórze wytworzyła się odpowiednia ilość witaminy D. Jednak do tego wystarczy przebywać na słońcu jedynie przez dziesięć minut!

Cała reszta to przyjemność opalania…
I niszczenie swojej skóry! Wystarczy popatrzeć na amerykańskie aktorki. Słońce niezwykle mocno uszkadza skórę i przyspiesza jej starzenie. Aby się przed tym ustrzec, najlepiej nosić na głowie kapelusz, okulary przeciwsłoneczne (koniecznie z filtrem UV), a miejsca szczególnie eksponowane na słońce smarować kremem z wysokim filtrem.

Znamiona powinny być specjalnie chronione?
Cala skóra powinna być równomiernie chroniona. Czerniaki pojawiają się częściej u osób, które mają dużo znamion, ale niekonieczne w ich miejscach. Według niektórych teorii uszkodzenie skóry przez słońce zmienia jej odczyn immunologiczny. Skóra jest narządem, więc gdy zmienia się jej odczyn immunologiczny, to nie tylko w miejscu uszkodzenia, lecz także na całej powierzchni.

Dlatego też bardzo niebezpieczne jest korzystanie z solariów. Promieniowanie ultrafioletowe ich lamp jest około dziesięć razy silniejsze niż promieniowanie słoneczne! Nie ma skóry, która wytrzyma taką dawkę! Jak wskazują badania, już po jednorazowym pobycie w solarium ryzyko zachorowania na czerniaka wzrasta prawie dwa razy!

Duża część krajów wprowadziła ograniczenia w korzystaniu z solariów, w niektórych z nich jest to zakazane osobom poniżej 18. roku życia. Często też w solariach umieszczane są ostrzeżenia, jak te na papierosach. Informują, że korzystanie z łóżek opalających grozi rakiem skóry. Niestety w Polsce nie ma takiej świadomości. Z badań OBOP wynika, że 30 proc. osób, którym pokazano zdjęcie czerniaka, powiedziało, że gdyby zauważyło u siebie taką zmianę na skórze, nie poszłoby do lekarza. Tylko 8 proc. ogółu badanych korzystało z solariów, ale już w grupie osób do 35. roku życia było to prawie 40 proc.! To bardzo dużo, zważywszy że młoda skóra jest bardziej narażona na wszelkie zmiany.

W Polsce czerniak jest rozpoznawany dużo później niż w krajach Europy Zachodniej czy USA. Dlaczego?
Głównym powodem jest to, że pacjenci za późno zgłaszają się do lekarza-specjalisty. Z kolei lekarze rodzinni, którzy powinni oglądać ich skórę, nie robią tego. Czerniak ma złą sławę, a tymczasem jest to nowotwór, który bardzo łatwo wykryć. To, że Polska odbiega od innych krajów Europy pod względem statystyki zgonów, wynika tylko z faktu, że „nasze” czerniaki są rozpoznawane później.

Trzeba jednak powiedzieć, że jest mimo wszystko jest pewien postęp: dermatolodzy są szkoleni z dermatoskopii, coraz więcej lekarzy wie, jak wcześnie rozpoznać czerniaka. Przy użyciu dermatoskopu jest to naprawdę proste.

Czy czerniaka trudno jest odróżnić od innych nowotworowych zmian skórnych, nie tak groźnych, jak on?
Są pewne cechy, które pozwalają nawet gołym okiem rozpoznać czerniaka. Za pomocą tzw. skali A, B, C, D, E można dość dobrze określić, czy zmiana jest podejrzana czy nie. W tej skali A oznacza asymetrię, B – nieregularne brzegi, C – zmienny kolor, D – rozmiar, natomiast E – ewolucję, czyli powiększanie się, poszerzanie znamienia. Czerniak może rozwinąć się na bazie już istniejących zmian i dlatego trzeba je obserwować. Może również pojawić się jako nowa zmiana, która dopiero zaczyna rosnąć.
Jeśli jednak posługiwalibyśmy się tylko tą skalą, musielibyśmy wyciąć prawie połowę zmian skórnych, a nie jest to potrzebne. Znacznie łatwiej jest ocenić zmianę przy pomocy dermatoskopu. Czerniak to łatwy do rozpoznania nowotwór, bardzo dobrze widoczny. Nie trzeba pobierać żadnych wymazów, robić badań. Wystarczy uzbroić się w dermatoskop i zakwalifikować podejrzaną zmianę do biopsji wycinającej.

Jak wygląda leczenie czerniaka?
Jeżeli jest podejrzenie czerniaka, wykonujemy biopsję wycinającą. Polega ona na wycięciu zmiany skórnej z małym marginesem zdrowej skóry (około 1-2 mm). Bardzo ważne jest, żeby ten margines nie był większy. Jeśli czerniak zostanie potwierdzony, a jego grubość przekracza 1 mm, to drugim etapem leczenia jest biopsja węzła wartowniczego, czyli regionalnego węzła odpowiedzialnego za miejsce, w którym znajduje się czerniak. To, który węzeł wartowniczy odpowiada za dane miejsce na skórze, jest oznaczane za pomocą limfoscyntygrafii. Jeżeli konieczna jest biopsja węzła wartowniczego, jest on usuwany, a jednocześnie docinamy bliznę po wycięciu czerniaka do odpowiedniego marginesu.

Jak duża jest szansa na wyleczenie?
Przy wczesnych postaciach czerniaka – prawie 100 proc.! Niestety, jest problem z postaciami zaawansowanymi. Zaledwie połowa pacjentów, u których czerniak w momencie rozpoznania miał grubość powyżej 4 mm, przeżywa dziesięć lat. Chorzy, którzy nie mają przerzutów do węzła wartowniczego, żyją dwa razy dłużej niż ci, którzy je mają. Dalsze leczenie zależy od wyniku biopsji węzła wartowniczego. Jeśli jest on ujemny, pacjent jest tylko obserwowany. Jeśli dodatni – konieczne jest radykalne wycięcie węzłów chłonnych, a potem ewentualne leczenie uzupełniające.

Jak często dochodzi do przerzutów poza regionalne węzły chłonne?
W Polsce dotyczy to około 40 proc. pacjentów. Jest to niestety spowodowane właśnie późnym rozpoznawaniem czerniaka. Stąd właśnie jego zła sława. Śmiertelność wynosi u nas około 40 proc. a w USA – tylko 7 proc.!

W ostatnich miesiącach pojawiły się jednak nowe szanse dla chorych z zaawansowanym czerniakiem. Mówi się wręcz o przełomie w leczeniu…
Tak. Do tej pory sytuacja osób z przerzutami poza regionalne węzły chłonne była bardzo trudna: mediana przeżycia wynosiła około sześciu miesięcy. Przełom i wielkie nadzieje wiążą się z dwoma nowymi lekami, które pojawiły się w ubiegłym roku i zostały przedstawione podczas zjazdu American Society of Clinical Oncology (ASCO).

Pierwszy z nich, Wemurafenib, to lek celowany, ukierunkowany molekularnie, który pomaga osobom z mutacją genu BRAF, czyli około 60 proc. chorych z zaawansowanym czerniakiem. Korzyści kliniczne uzyskuje się u około 80 proc. tych pacjentów. Nie są one jeszcze równoznaczne z wyleczeniem, ale z jednego z opublikowanych badań wynika, że mediana przeżycia chorych przyjmujących ten lek wynosi 16 miesięcy. To dużo, jeśli wziąć pod uwagę, że w przypadku pozostałych to tylko pół roku. Trzeba jednak zdawać sobie sprawę, że u części chorych dochodzi do rozwinięcia się oporności na ten lek i po pewnym czasie następuje progresja choroby. Podczas terapii pojawiają się też działania niepożądane – u około 10 proc. chorych może dochodzić do wtórnych nowotworów skóry, raków płaskonabłonkowych. Występuje u nich także duża nadwrażliwość na słońce.

Drugi nowy lek, Ipilimumab, działa na zasadzie immunoterapii. Jego efekty nie są może tak spektakularne, jak Wemurafenibu, ale za to długotrwałe. Około 20 proc. leczonych nim pacjentów przeżywa dwa-trzy lata po zakończeniu terapii, a 15 proc. – pięć lat. Być może u pewnego odsetka chorych dochodzi nawet do całkowitego wyleczenia. Lek nie działa na samego czerniaka, odblokowuje tylko własne mechanizmy obronne organizmu. Wpływa na limfocyty T, które są odpowiedzialne za układ odpornościowy, i aktywizuje je do walki z czerniakiem. Niestety ten lek też może mieć działania niepożądane. U 30-40 proc. chorych układ odpornościowy zaczyna walczyć z komórkami własnego organizmu i dochodzi do autoagresji, najczęściej w postaci zapalenia jelit, wątroby, biegunki, niedoczynności przysadki, zmian skórnych. Leczymy tych pacjentów wysokimi dawkami sterydów. Okazuje jednak się, że ci, u których występuje ta odpowiedź autoimmunologiczna, lepiej reagują na samo leczenie! Ich układ odpornościowy jest tak mocno zaktywowany, że walczy też skutecznie z nowotworem.

Tak więc mamy przełom: dwa leki, które zwiększają długość życia tych chorych, którzy wcześniej nie mieli szans.
Czy można stosować te terapie jednocześnie?
Na razie nie, ale można je stosować sekwencyjnie. Być może okaże się, że gdy zastosuje się jeden lek, a potem drugi, da to jeszcze lepsze rezultaty. Badania trwają. W tej chwili szukamy czynników predykcyjnych, które pozwolą określić, którzy chorzy najlepiej odpowiedzą na leczenie.

Jaki dostęp do tych nowych metod terapii mają w tej chwili polscy chorzy?
Niestety, obecnie zerowy! Zakończyły się badania kliniczne i wszelkie programy przedrejestracyjne. Oba leki są w tej chwili oceniane – jeden przez AOTM, a drugi przez Ministerstwo Zdrowia, potem też powinien trafić do AOTM. Problem polega na tym, że ocenianie trwa, a wszystkie dotychczasowe wnioski o chemioterapię niestandardową zostały rozpatrzone negatywnie. Zmiany w prawie, które pojawiły się na początku tego roku, uniemożliwiły leczenie chorych tymi preparatami. Pacjenci nie mają dostępu do ipilimumabu już od sierpnia ubiegłego roku, a do wemurafenibu – od miesiąca. Mam nadzieję, że to się zmieni. Starają się o to: konsultant krajowy w dziedzinie onkologii, szef Polskiej Unii Onkologii oraz Polskie Towarzystwo Chirurgii Onkologicznej.

Dla lekarza to bardzo frustrująca sytuacja, gdy są leki, które działają, ale nie ma możliwości ich stosowania. A jak w takiej sytuacji czuje się pacjent? Niektórzy decydują się na desperacki krok zakupu leków. Jednak terapia wemurafenibem to około 28 tys. złotych miesięcznie, a ipilimumabem – około 100 tys. USD za całą kurację.

Ministerstwo Zdrowia podjęło szybkie działania, pojawiły się projekty programów. Miejmy nadzieję, że programy lekowe dla tych dwóch leków pojawią się naprawdę szybko.