Pierwotne bóle głowy

Dolegliwość ta nie zagraża bezpośrednio życiu pacjenta. Warto jednak ją zdiagnozować, bowiem od wykrycia przyczyn zależy dobranie skutecznej metody leczenia.

Badania epidemiologiczne wykazały, że aż u 25 proc. dorosłej populacji występują w ciągu roku silne nawracające bóle głowy, u 4 proc. – codziennie bądź prawie każdego dnia. Teoretycznie ból głowy jest objawem alarmującym – ma ostrzegać chorego przed toczącym się w obrębie mózgowia procesem patologicznym. Z tego powodu bóle głowy klasyfikuje się jako wtórne względem patologii w obrębie czaszki, na przykład udaru mózgu, krwawienia podpajęczynówkowego czy guza mózgu. Znana jest wówczas przyczyna dolegliwości – choroba podstawowa. W przypadku pierwotnych bólów, przyczyny dolegliwości nie da się ustalić poprzez badania obrazowe ani też podążanie innymi „torami diagnostycznymi”.
Jedynie u 4 proc. pacjentów zgłaszających się do szpitala i niespełna u 2 proc. odwiedzających lekarza POZ stwierdza się wtórny ból głowy, czyli bezpośrednio zagrażający życiu. Wymaga on dalszej diagnostyki i specjalistycznego leczenia. Statystyki podają, że niemal 50 proc. ludzi regularnie odczuwających silne bóle głowy nigdy nie zgłasza się do lekarza.

Napięciowy ból głowy
Najczęstsza forma pierwotnych bólów głowy, dawniej zwana psychogennym bądź stresowym bólem głowy, występuje epizodycznie u ponad 80 proc. populacji ogólnej, najczęściej u osób około 40-50 roku życia. Symetryczny tępy ból opisywany jest zwykle jako ucisk obręczy wokół głowy. Często współistnieje z zaburzeniami depresyjnymi i lękowymi, wielokrotnie występuje także u chorych z osobowością histeryczną i hipochondryków. Może współwystępować z nudnościami i nadwrażliwością na światło. Napięciowe bóle głowy mogą współistnieć także z bolesnością mięśni okołoczaszkowych stwierdzaną w badaniu palpacyjnym, które stanowi kryterium podziału w najnowszej klasyfikacji.

Początkowo tego rodzaju ból występuje epizodycznie, następnie u części chorych przyjmuje postać przewlekłą. Pojawia się codziennie lub niemal każdego dnia, tj. powyżej 15 dni w miesiącu i 180 dni w roku. Diagnoza powinna być jednak stawiana z wyczuciem, gdyż u części pacjentów występuje przewlekły ból głowy „z odbicia” spowodowany nadużywaniem leków przeciwbólowych. Niewiele wiadomo na temat patogenezy napięciowego bólu głowy. Podłoża jego występowania upatruje się we wpływie silnego stresu i innych czynników zewnętrznych. Występowanie czynnika genetycznego udowodniono w badaniach u około 20 proc. chorych.

Napięciowe bóle głowy są oporne na wiele metod leczniczych. Powodzenie terapii w dużej mierze zależy od współpracy pacjenta z lekarzem. W postaci epizodycznej zaleca się NLPZ. W postaci przewlekłej – gdy pacjent przyjmuje powyżej 10 tabletek przeciwbólowych w miesiącu – leczenie profilaktyczne. Zwykle stosuje się trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, np. amitrypytylinę czy opipramol.

Migrenowe bóle głowy
Migrena to częsta choroba neurologiczna o wyrazistym obrazie klinicznym. Cierpi na nią aż 10 proc. populacji, a 2 proc. doświadcza częstych napadów choroby. Roczne koszty diagnostyki i leczenia migreny, a także skutków absencji w pracy, które powoduje, szacowane są na około 27 mld euro. Dlatego też w ostatnim czasie wiele mówi się o skutecznej profilaktyce napadów migreny.

Pierwsze opisy chorych cierpiących z powodu silnego jednostronnego bólu głowy z współwystępującymi nudnościami, wymiotami, światłowstrętem i nadwrażliwością na dźwięki znajdujemy już w starożytnych opisach Areteusza z Kapadocji. Pierwsze wzmianki Claudiusa Galena na temat aury migrenowej pochodzą z II wieku naszej ery. Przebieg migreny u dzieci z charakterystycznymi zaburzeniami percepcji wzrokowej – (metamorfopsjami) był inspiracją dla, cierpiącego w dzieciństwie z powodu ataków migrenowych, Lewisa Carrolla, do napisania powieści „Alicja w krainie czarów”.

Współczesne zainteresowanie patogenezą i leczeniem migreny zawdzięczamy publikacjom H. Wolffa i G. Schumachera z lat 30. XX wieku przedstawiającym naczyniową teorię powstawania migreny. W drugiej połowie XX wieku rozpoczęto badania nad lekami stosowanymi profilaktycznie w celu zapobiegania napadom migreny. Pod koniec lat 80. powstała nowoczesna klasyfikacja bólów głowy. Początek lat 90. to moment wprowadzenia do leczenia migreny tryptanów, czyli agonistów receptora serotoninowego 5HT1B/D.

Terapia i profilaktyka
Ostatnie lata obfitują w szereg doniesień modyfikujących dotychczasowe podejście do patogenezy i leczenia migreny. Istotne wydaje się tu znaczenie allodynii i sensytyzacji w przebiegu napadu migreny. Zauważono, że w miarę jego trwania ból utrwala się, a bodźce odczuwane zwykle jako obojętne (np. dotyk, ruch głową) zaczynają być odbierane jako bardzo dotkliwe i znacznie nasilające dolegliwości. Tak wyrażona allodynia spowodowana jest ośrodkową sensytyzacją – specyficzną nadwrażliwością na bodźce aferentne przewodzone drogami czuciowymi. Udokumentowanie tego zjawiska było podstawą zmiany podejścia do leczenia tryptanami. Do niedawna uważano, że zasadne jest przyjmowanie leków z tej grupy przy pełnoobjawowym napadzie migreny. Obecnie postuluje się ich podawanie już przy pierwszych objawach aury.

Ponieważ u około 30 proc. chorych tryptany nie powstrzymują napadu bólu, coraz częściej poleca się terapię złożoną, czyli połączenie tryptanu z NLPZ. Badania potwierdzają większą skuteczność doraźną jednoczesnego podawania sumatryptanu i naproksenu oraz dokumentują wpływ terapii złożonej na zmniejszenie częstotliwości występowania napadów migreny.

Coraz więcej mówi się dziś o profilaktycznym leczeniu migreny, które powinno być zastosowane u około 20 proc. pacjentów. Kwalifikują się do niego chorzy źle tolerujący leczenie doraźne (nieodnoszący z niego korzyści lub mający do niego przeciwwskazania), z niedyspozycją do trzech dni występującą częściej niż trzykrotnie w ciągu miesiąca, przyjmujący więcej niż dziesięć tabletek przeciwbólowych w ciągu miesiąca czy pacjenci po udarze mózgu wywołanym napadem migreny. Niestety skuteczność leczenia profilaktycznego w takiej grupie wynosi tylko około 50 proc. Obecnie najczęściej do takiej terapii wykorzystuje się leki przeciwpadaczkowe (kwas walproinowy, topiramat, gabapentynę), trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (amitryptylinę, imipraminę, doksepinę, opipramol) oraz SSRI (fluoksetynę, paroksetynę). W przypadku tych ostatnich wyniki badań EBM są sprzeczne (klasa zaleceń C). Ponadto niektórzy rekomendują stosowanie leków z grupy antagonistów kanału wapniowego, B-blokerów, ACEI, sartanów oraz ostrzyknięcia toksyną botulinową typu A. Skuteczność większości z nich nie ma jednak silnego uzasadnienia w randomizowanych badaniach.

Najnowsze badania i leki
Wieloośrodkowe badania dużej populacji kobiet udowodniły, że pierwszy napad migreny po 40. roku życia wcale nie występuje tak rzadko, jakby się wydawało. Predysponują do niego pierwsza ciąża w młodym wieku, przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych lub leków hormonalnych. Migrena typu podstawnego z aurą z przemijającymi objawami neurologicznymi z zakresu unaczynienia tętnic kręgowych i tętnicy podstawnej okazała się nie tylko chorobą dorastających dziewcząt, lecz także chłopców i osób w wieku dojrzałym. Najbardziej aktualne odkrycia wykazały także, że dotychczas zaniżana częstotliwość omdleń u chorych z migreną jest znacznie wyższa niż w populacji ogólnej (sięga nawet 46 proc.).

Współczesne badania leków przeciwmigrenowych wykorzystują najnowsze odkrycia dotyczące patomechanizmu choroby. Antagoniści receptora peptydu związanego z genem kalcytoniny (CGRP) oraz agoniści receptora serotoninowego 5HT1F to leki, które mają dużą szansę stać się wkrótce szeroko dostępne. Wciąż trwają prace nad skutecznym i bezpiecznym antagonistą tlenku azotu. Skuteczny w profilaktyce napadów migreny z aurą okazał się lek hamujący rozprzestrzenianie się fali neuronalnej depolaryzacji korowej (CSD) – Tonabersat. Na rynek wchodzą także nowe formy leków przeciwmigrenowych – tabletki musujące, systemy transdermalne czy spraye donosowe, szczególnie pomocne przy migrenie z towarzyszącymi silnymi wymiotami.

Klasterowy ból głowy
Ból głowy Hortona występuje jednostronnie z towarzyszącymi objawami wegetatywnymi (łzawienie z oka, przekrwienie spojówek, wyciek z nosa, zaczerwienienie skóry wokół oka czy policzka, wzmożona potliwość czoła i skroni, obrzęk oczodołu, objaw Hornera). Często współistnieje ze znacznym pobudzeniem psychoruchowym, nudnościami, wymiotami, nadwrażliwością na światło i dźwięki. U 80 proc. pacjentów ze zdiagnozowanym klasterowym bólem głowy występują zaburzenia oddychania o charakterze bezdechu w trakcie snu.

Klasterowe bóle głowy występują według pewnych schematów. W klasterach, czyli grupach, mogą pojawiać się w fazach trwających średnio osiem tygodni, w których ból występuje trzy do ośmiu razy na dobę w regularnych porach dnia. U większości pacjentów występują nie więcej niż dwa klastery w powtarzających się porach roku. Klastery mogą się pojawiać nawet przez wiele lat według wzorów charakterystycznych dla danego chorego. W leczeniu klasterowego bólu głowy stosuje się podaż czystego tlenu do oddychania w masce o przepływie 6 l na minutę przez około 20 minut. Wykorzystanie znajdują tu również tryptany, steroidy i ergotamina. Nieskuteczne okazały się natomiast NLPZ i opioidy. W leczeniu profilaktycznym stosuje się werapamil w dawce 120-480 mg na dobę, a także kwas walproinowy i topiramat.

Objawy alarmujące
Niezwykle ważne jest zachowanie czujności w leczeniu. Zgłaszane zmiany charakteru dotychczas regularnie występującego bólu, narastanie jego natężenia, jak i wszelkie nieprawidłowości uchwycone w badaniu przedmiotowym powinny skłonić lekarza do poszerzenia bądź powtórzenia procesu diagnostycznego. Nie wolno zlekceważyć pierwszego epizodu silnego bólu głowy u chorego około 50. roku życia, a także bólu głowy występującego w okresie ciąży i połogu. Pilnej diagnostyki obrazowej wymaga zarówno pierwszy epizod piorunującego bólu głowy, jak i pierwszy w życiu stan migrenowy. Tomografia komputerowa głowy jest badaniem z wyboru przy pourazowych bólach głowy oraz przy silnym bólu głowy po wysiłku fizycznym. Skierowanie na badanie obrazowe mózgu należy się chorym na migrenę z przedłużającą się bądź nietypowa aurą. U pacjentów z silnym bólem głowy i zdiagnozowaną chorobą nowotworową, stanami podgorączkowymi bądź znaczną utratą masy ciała zaleca się wykonanie badania obrazowego mózgowia (MRI bądź TK) z kontrastem (o ile nie ma przeciwwskazań do przeprowadzenia wyżej wymienionych procedur).