Operacje laparoskopowe

Większość zabiegów u osób ze schorzeniami układu moczowo-płciowego wykonuje się z wykorzystaniem metod mało inwazyjnych. Operacje laparoskopowe zajmują tu szczególne miejsce.

Metodą laparoskopową wykonuje się dziś wiele zabiegów. Ponadto w leczeniu wybranych schorzeń łączy się ją z klasyczną chirurgią.

NEFREKTOMIA
Usunięcie nerki jest jedną z najczęściej wykonywanych operacji urologicznych z wykorzystaniem metody laparoskopowej. W zależności od wskazań, wykonuje się ją w następujących modyfikacjach: nefrektomia prosta, radykalna, częściowa oraz pobranie nerki od dawcy żywego.

Dotychczasowe badania ukazują wyższość operacji wideochirurgicznych (laparoskopowych i retroperitoneoskopowych) nad metodami otwartej chirurgii. Nie wpływają one na wynik leczenia onkologicznego, nie zwiększają ryzyka powikłań chirurgicznych, zapewniając mniejszą utratę krwi, mniejsze zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe po operacji, skrócenie czasu hospitalizacji i powrotu do aktywności życiowej. Wśród wad operacji wideochirurgicznych wymieniane są koszty, trudności techniczne oraz czas trwania zabiegów wykonywanych przez urologów dopiero nabywających doświadczenia w endoskopii.

NEFROURETEREKTOMIA
Operację usunięcia nerki wraz z moczowodem wykonuje się najczęściej u chorych na raka przejściowonabłonkowego miedniczki i/lub kielichów nerkowych. Innym wskazaniem może być nieczynna nerka z towarzyszącym odpływem pęcherzowo-moczowodowym. Operacja ta, w porównaniu z klasyczną, nie wpływa na wynik leczenia onkologicznego, a ma wszystkie zalety zabiegów mało inwazyjnych i charakteryzuje się mniejszą śmiertelnością okołooperacyjną.

PROSTATEKTOMIA
Radykalna operacja usunięcia gruczołu krokowego jest leczeniem z wyboru u chorych na raka ograniczonego do stercza oraz przewidywanym czasie przeżycia dłuższym niż 10 lat. Operacja laparoskopowa/retroperitoneoskopowa jest trudniejsza technicznie od klasycznej. Obserwuje się podobny odsetek powikłań (zaburzenia wzwodu, nietrzymanie moczu, zwężenie dróg moczowych), jednak techniki mało inwazyjne zapewniają lepszy dostęp do miednicy mniejszej, lepszą kontrolę marginesu operacyjnego oraz mniejszą utratę krwi.

LIMFADENEKTOMIA MIEDNICZNA
Diagnostyczne wycięcie węzłów chłonnych biodrowych i zasłonowych jest wykonywane u chorych na raka stercza o dużym ryzyku obecności przerzutów regionalnych. Popularność limfadenektomii miednicznej znacznie zmalała po publikacji badań dowodzących braku korzyści z operacji u chorych z wartościami PSA >10ng/ml, wynikiem w skali Gleasona >7 i stopniu zaawansowania cT1-cT2.

CYSTEKTOMIA
U chorych na raka pęcherza moczowego o stopniu zaawansowania T2NxMx lub wyższym leczeniem z wyboru jest cystektomia radykalna. Polega na usunięciu pęcherza moczowego, węzłów chłonnych biodrowych i zasłonowych oraz gruczołu krokowego i pęcherzyków nasiennych (u mężczyzn)lub macicy z przydatkami i przednią ścianą pochwy (u kobiet).
To jedna z najbardziej skomplikowanych operacji urologicznych.

WARIKOCELEKTOMIA
Wskazaniem do jej wykonania są: niepłodność, bóle jąder, niedorozwój jądra po stronie żylaków i profilaktyka niepłodności. Alternatywą dla klasycznej operacji, wysokiego podwiązania żyły jądrowej, jak i wewnątrznaczyniowej obliteracji jest laparoskopowe zaklipsowanie i przecięcie naczyń jądrowych. Wobec dobrych wyników leczenia, małej liczby poważnych powikłań, krótkiego czasu operacji warikocelektomia jest obecnie jedną z najczęściej wykonywanych operacji laparoskopowych w urologii.

Pieloplastyka
Leczenie chorych ze zwężeniem połączenia miedniczkowo-moczowodowego zwykle polega na wycięciu zwężonego odcinka drogi moczowej, rzadziej na korekcji okolicy anatomicznej. Pomimo niekwestionowanej trudności technicznej pieloplastyki laparoskopowej, operacje te są wykonywane coraz częściej.

Kolpoureterosuspensja
Do metod leczenia operacyjnego wysiłkowego nietrzymania moczu należą wszczepienie hydraulicznego zwieracza cewki moczowej, operacje podwieszenia i podparcia cewki moczowej i/lub szyi pęcherza moczowego oraz wstrzyknięcia okołocewkowe. Laparoskopowa kolpoureterosuspensja jest uznawana za operację bezpieczną, wymaga krótkiej hospitalizacji, zapewnia szybką rekonwalescencję. Wyniki leczenia są dobre.

Orchidopeksja
Niezstąpienie jądra do moszny (wnętrostwo) u chłopców po 1. roku życia jest wskazaniem do poszukiwania jądra w przebiegu jądrowodu w kanale pachwinowym i jamie brzusznej. Wykonuje się badanie ultrasonograficzne, dokładne badanie przedmiotowe w znieczuleniu ogólnym oraz laparoskopię diagnostyczną. Decyzje są podejmowane w zależności od wyniku diagnostyki.

W przypadku stwierdzenia prawidłowego jądra lub wnętrostwa obustronnego podejmuje się próby sprowadzenia jądra do moszny (orchidopeksja). Operacja wykonywana jest metodą klasyczną lub laparoskopową. Odsetek satysfakcjonującego umiejscowienia jądra w mosznie bez cech atrofii jądra jest nieznacznie wyższy w przypadku procedury laparoskopowej. Sama operacja jest jednak trudniejsza i trwa znacznie dłużej niż operacja otwarta.

Stwierdzenie jądra hipoplastycznego i anormalnego, wnętrostwo brzuszne jednostronne oraz nieudane próby orchidopeksji ze współistnieniem niedorozwoju jądra są wskazaniem do usunięcia jądra (orchidektomia). Operacja metodą laparoskopową przynosi dobre wyniki.

Limfadenektomia zaotrzewnowa
Diagnostyczna limfadenektomia zaotrzewnowa u chorych na nienasieniakowate zarodkowe guzy jąder w stadium klinicznym I po orchidektomii należy do najbardziej kontrowersyjnych operacji urologicznych. Wobec dobrych wyników leczenia chemicznego i częstych powikłań po limfadenektomii w tej grupie chorych często zaleca się wdrożenie chemioterapii bez badania węzłów chłonnych.

Usunięcie torbieli prostej nerki
U chorych z objawami choroby można rozważyć leczenie zabiegowe. Najczęściej wykonuje się punkcję przezskórną, pozwalającą na ocenę radiologiczną i opróżnienie torbieli oraz ocenę histologiczną i bakteriologiczną pobranego płynu. Alternatywą jest wycięcie torbieli z dostępu przez- lub zaotrzewnowego.

Ureterolitotomia
Kamienie moczowe zwykle są wydalane samoistnie drogami moczowymi. Wśród metod leczenia zabiegowego dominuje metoda litotrypsji falami uderzeniowymi generowanymi pozaustrojowo (ESWL). Powszechnie stosowane są również zabiegi endourologiczne – ureterorenoskopia (URS) oraz przezskórna nefrolitotrypsja (PCNL). Operacje wykonywane z dostępu przezotrzewnowego (w tym laparoskopowe) lub zaotrzewnowego są zarezerwowane dla przypadków szczególnych i wykonywane rzadko. Ureterolitotomię laparoskopową wykonuje się zwykle po nieudanych próbach leczenia z zastosowaniem ESWL lub leczenia endourologicznego.

tekst:
Sławomir Poletajew, Jakub Dobruch
Studenckie Koło Naukowe przy Oddziale Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie; ordynator oddziału: prof. dr hab. n. med. Waldemar Kostewicz;opiekun pracy: prof. dr hab. n. med. Andrzej Borówka – kierownik Kliniki Urologii CMKP, Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie