Cukrzyca – indywidualizacja leczenia

Z prof. dr hab. n. med. Waldemarem Karnaflem, kierownikiem Kliniki i Katedry Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Uniwersytetu Medycznego w Warszawie, rozmawia Justyna Hofman-Wiśniewska.

Spada liczba zgonów z powodu zawałów serca i chorób nowotworowych, a wzrasta z powodu powikłań cukrzycowych…
W USA w ciągu 20 lat o 30 proc. wzrosła liczba zgonów z powodu powikłań cukrzycowych, a na całym świecie aż sześciokrotnie liczba chorych na cukrzycę – od 0,6 do 3,6 proc. Przedstawiciel ONZ ogłosił, że mamy do czynienia z nową epidemią – cukrzycą.

W większości przypadków jest to choroba „na życzenie”?
Żyjemy w cywilizacji, która zmierza ku zatraceniu. Mamy na świecie epidemię otyłości i, w konsekwencji, epidemię cukrzycy. Są dwa rodzaje tej choroby: cukrzyca typu 1, zwana młodzieńczą lub wieku dziecięcego, oraz typu 2, która dotyczy ludzi dorosłych. W ostatnich latach okazuje się jednak, że ten podział przestaje być adekwatny do rzeczywistości. W niektórych rejonach USA aż 37 proc. dzieci i młodzieży choruje na cukrzycę typu 2, natomiast w Japonii aż 51 proc!

Jaką rolę w organizmie pełni insulina?
Insulina odgrywa zasadniczą rolę w metabolizmie węglowodanów, ale także i tłuszczów. Jeśli jej działanie zostanie zaburzone, wtedy tłuszcze trzewne, powodujące otyłość brzuszną, wymkną się jej spod kontroli i spowodują stłuszczenie wątroby. W zespole insulinooporności występuje teraz nowa jednostka chorobowa, tzw. niealkoholowe, czy stłuszczeniowe, zapalenie wątroby – kolejna przyczyna marskości wątroby.

Jak powinna być dawkowana insulina?
Ogólna zasada dawkowania jest taka: insulina w algorytmie dwóch wstrzyknięć dziennie, czyli przed śniadaniem i przed kolacją. Dawka początkowa insuliny dla pacjentów z cukrzycą typu 2 wynosi zazwyczaj 0,15 jednostki na kilogram masy ciała na dobę. Należy jednak pamiętać, że u ponad 90 proc. pacjentów z cukrzycą typu 2 obserwuje się insulinooporność. Należy więc przypuszczać, że w celu uzyskania docelowych wartości glikemii, będą oni wymagali większych dawek insuliny. Korzystając z tego schematu, pacjent dokonuje pomiarów glikemii. Zwykle zaleca się ocenę glikemii w następujących porach w ciągu doby: rano na czczo, dwie godziny po śniadaniu, przed obiadem, przed kolacją, późno wieczorem przed snem. Dla każdego pacjenta z cukrzycą lekarz prowadzący może ustalić indywidualnie najbardziej korzystne momenty w ciągu doby do kontroli glikemii. Na podstawie przedstawianych przez pacjenta pomiarów lekarz może stopniowo dostosować dawkę insuliny. Modyfikacji dawki insuliny na czczo dokonuje się na podstawie wyników stężeń glikemii przed kolacją, natomiast modyfikacji dawek przed wieczornym posiłkiem – na podstawie wysokości glikemii przed śniadaniem. Pacjentom, u których glikemie na czczo przekraczają stężenie 250 mg/dl, zaleca się schemat polegający na podawaniu insuliny długo działającej jako pokrycie podstawowego zapotrzebowania oraz dodatkowych bolusów insuliny krótko działającej przed posiłkami. Kluczowym zagadnieniem, dotyczącym modyfikacji dawki insuliny, jest odpowiedni moment zmiany dawki. Jeśli po 3-6 miesiącach leczenia pacjenci nie osiągają celów terapeutycznych lub doświadczają nawracających hipoglikemii, należy rozważyć zmianę schematu leczenia. Modyfikacja dawki insuliny z reguły jest konieczna, gdy zmienia się rodzaj podawanej insuliny, np. z krótko działającej na długo działającą i odwrotnie. Także przyjmowanie przez pacjenta innych leków z powodu innych schorzeń niż cukrzyca wymaga indywidualnego modyfikowania dawek insuliny. Zwiększenie zapotrzebowania na insulinę może wystąpić przy przyjmowaniu hormonów tarczycy, glikokortykosteroidów i doustnych środków antykoncepcyjnych. Natomiast zmniejszone zapotrzebowanie na insulinę występuje przy stosowaniu inhibitorów MAO, leków beta-adrenolitycznych i alkoholu. Diabetolog niekiedy też daje szansę pacjentowi na samodzielne zmniejszenie lub zwiększenie dawki insuliny o kilka jednostek. Generalnie jednak jakakolwiek modyfikacja dawki insuliny powinna być skonsultowana z prowadzącym chorego lekarzem. Bardzo wyedukowany pacjent też czasem może nie do końca właściwie ocenić sytuację. Mamy czasem do czynienia ze zmiennością glikemii – cukrzyca przebiega w sposób niestabilny. A chory może to wiązać z działaniem insuliny, którą sobie wstrzykuje, a nie z charakterem cukrzycy.

Czym są insuliny ludzkie?
Otrzymywanymi metodą inżynierii genetycznej analogami insuliny ludzkiej. Do wytwarzania insuliny ludzkiej wykorzystano bakterie Escherichia coli, które znajdują się w naszym przewodzie pokarmowym, oraz zwykłe drożdże piekarskie. W największym skrócie proces ten wygląda następująco: do komórek bakterii lub drożdży w warunkach laboratoryjnych wprowadza się wyizolowany wcześniej ludzki gen kierujący produkcją insuliny; od tego momentu zmienione mikroorganizmy, oprócz swoich białek, zaczynają produkować ludzką insulinę. Dzięki tym nowym metodom miliony chorych na cukrzycę uzyskało insulinę podobną do tej, którą kiedyś wytwarzała ich własna trzustka.

Wcześniej, czyli do roku 1987, stosowano insulinę zwierzęcą?
Głównie wieprzową i wołową. Proces otrzymywania tych insulin był bardzo kosztowny, trzustek zwierzęcych do wykorzystania w celu otrzymania insuliny jest za mało, ponadto szybkość ich wchłaniania przez organizm ludzki i działania był gorszy niż insulin ludzkich. Insulina wieprzowa i wołowa różnią się od ludzkiej aminokwasami. Insulina zwierzęca, zwłaszcza wołowa, może również powodować odczyny alergiczne i zwiększoną syntezę przeciwciał przeciwinsulinowych, ponieważ są one uznawane przez organizm ludzki za obce białko. Takich skutków nie wywołuje insulina ludzka.

A czym są analogi insuliny?
To zmodyfikowane cząsteczki insuliny ludzkiej produkowane na bazie inżynierii genetycznej. Analogi insuliny różnią się od insuliny ludzkiej budową cząsteczki, szybkością wchłaniania z tkanki podskórnej oraz profilem działania. Ich celem jest osiągnięcie jak najlepszych efektów terapeutycznych poprzez lepsze wchłanianie, zbliżenie ich właściwości do insuliny wytwarzanej w organizmie człowieka (endogennej). Jednak… U zdrowego człowieka insulina powstaje w trzustce, wędruje do wątroby, jej część ulega zniszczeniu, reszta krąży po organizmie. Jest to taki jakby automat stworzony u człowieka – najczulszy sensor świata. My staramy się naśladować naturalną insulinę, ale podawana podskórnie krąży w organizmie inaczej, np. omija wątrobę. Troszkę też różni się zawsze biochemia każdego człowieka. Trzeba więc te insuliny dostosować do tego. Wymyślono więc insuliny analogowe.

Produkowane są analogi insuliny ludzkiej krótko działające, o pośrednim czasie działania i długo działające oraz mieszanki analogowe – np. 30 proc. szybko działającego analogu insuliny i 70 proc. szybko działającego analogu insuliny połączonego z cząsteczką protaminy, która powoduje wydłużenie czasu działania mieszanki analogowej. To sprawia, że leczenie może być dostosowane ściśle do indywidualnych potrzeb chorego na cukrzycę. Nowoczesne leczenie cukrzycy, czyli leczenie analogami insuliny, jest skuteczne, bezpieczne i wygodne. Lekarz opiekujący się danym pacjentem musi nieustannie myśleć. Standardy, schematy – tak, ale najważniejsze jest indywidualne podejście do pacjenta. Fenotyp każdego człowieka jest nieco inny, więc i wchłanianie, i działanie leku nie będzie u wszystkich jednakowe. Mam np. rodzinę pacjentów. Babcia ma blisko 90 lat, syn ponad sześćdziesiąt, córka około sześćdziesiątki, wnuk trzydziestoletni. U babci pewne objawy występują przy pewnych lekach, i te same objawy występują u syna. Ale u córki już nie. U wnuka też nie, ale u wnuczki – tak. Lek dopasowujemy więc metodą prób i błędów, bo nie ma innego sposobu. Może tak samo to wyglądać z dawkami insulin. Indywidualizacja i jeszcze raz indywidualizacja w leczeniu.

Tyle opcji leczenia, ilu chorych?
Każdy człowiek jest inny i każdy choruje na cukrzycę po swojemu. Dlatego trzeba bardzo uważnie słuchać pacjentów. Choremu na cukrzycę nie można tylko zlecić leków i ich dawkowania. On musi zrozumieć swoją chorobę, by skutecznie trzymać ją w ryzach i nie dopuścić do wystąpienia powikłań. Coraz doskonalsza technika nie rozwiązuje wszystkich problemów związanych, np. z podawaniem insuliny. Często jest tak, że chory ma pompę insulinową i, przekonany o jej prawidłowym działaniu, nie sprawdza jej dokładnie. Zdarza się, że zagnie się rureczka podająca insulinę i chory, dopóki nie wystąpią wyraźne objawy, np. kwasicy, nie wie, że dzieje się coś niedobrego. Dlatego osoba z cukrzycą zawsze musi siebie obserwować.