Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Barbarą Cybulską z zakładu profilaktyki chorób żywieniowych Instytutu Żywności i Żywienia w Warszawie
Jakie są normy stężenia cholesterolu całkowitego i w lipoproteinach?
Opieramy się na wartościach zaproponowanych przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne, które określiło stężenia nieprawidłowe. Są one następujące: (mg/dl | mmol/l)
- Cholesterol całkowity (TC): ≥ 190 | ≥ 5,0
- LDL – chol: ≥ 115 | ≥ 3,0
- Trójglicerydy (TG): ≥ 150 | ≥ 1,7
- HDL – chol:
< 40 (mężczyźni): < 1,0
< 45 (kobiety): < 1,2
Dlaczego stężenie cholesterolu we krwi jest tak ważne?
Związek pomiędzy poziomem całkowitego cholesterolu (TC) i frakcji LDL (LDL-chol) a ryzykiem wystąpienia choroby niedokrwiennej serca udowodniono po raz pierwszy w prospektywnym badaniu amerykańskim Farmingham i europejskim Seven Countries Study. Za wartość progową uznano wówczas 200 mg/dl (5,2 mmol/l). Jednak z późniejszego największego epidemiologicznego badania amerykańskiego, zwanego MRFIT, wynikało, że nie ma wartości progowej dla tego lipidu, gdyż wyraźny związek pomiędzy stężeniem cholesterolu całkowitego a zgonami z powodu choroby wieńcowej zachodził już od tak małej jego zawartości w osoczu, jak 150 mg/dl (3,9 mmol/l) i wyżej. Przy stężeniach w granicach 150–200 mg/dl (3,9–5,2 mmol/l) wzrost umieralności był łagodny, a wyraźnie wzrastał, gdy stężenie cholesterolu wynosiło 200–250 mg/dl (5,2–6,5 mmol/l), i był najwyższy gdy przekraczało 250 mg/dl. Ostatecznie w USA za zwiększone ponad normę stężenie cholesterolu całkowitego przyjęto więc wartość równą lub powyżej 200 mg/dl, co w przybliżeniu odpowiada stężeniu cholesterolu LDL poniżej 130 mg/dl (3,4 mmol/l).
Eksperci amerykańscy, biorąc pod uwagę stopień zagrożenia chorobą wieńcową, podzielili stężenie cholesterolu LDL na cztery kategorie. Za optymalne u ludzi zdrowych uznano poziomy <100 mg/dl (2,5 mmol/l). Stężenia cholesterolu w granicach 100–129 mg/dl (2,6–3,4 mmol/l) uznano za zbliżone do optymalnych.
Następną kategorię stężeń określają wartości 130–159 mg/dl (3,4–4,1 mmol/l) – są one wyraźnie związane z przyspieszonym rozwojem miażdżycy. O jej szybkim postępie świadczą wartości LDL – chol ≥160 mg/dl. Jest tu więc prosta zależność: im wyższe stężenie cholesterolu LDL, tym większe ryzyko zgonu z powodu zawału serca.
Czy wartości stężenia cholesterolu, zaproponowane przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne, różnią się od amerykańskich?
Europejskie są bardziej rygorystyczne. Za hipercholesterolemię uważa się stężenia cholesterolu całkowitego ≥190 mg/dl (5 mmol/l), cholesterolu LDL ≥115 mg/dl (3 mmol/l). Polskie Towarzystwo Kardiologiczne akceptuje normy i wytyczone postępowania Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
Hipercholesterolemia nie dotyczy tylko dorosłych?
Jest to przede wszystkim problem dorosłych, wynikający głównie z nieprawidłowego żywienia, czyli nadmiernego spożycia kwasów tłuszczowych nasyconych, co często nakłada się na trudną do sprecyzowania podatność genetyczną. U niektórych ludzi jako przyczyna hipercholesterolemii dominuje przede wszystkim czynnik genetyczny związany z brakiem lub nieprawidłową budową połowy receptorów LDL na hepatocytach. Jest to tzw. hipercholesterolemia rodzinna heterozygotyczna, dziedziczona od jednego z rodziców. Oczywiste jest, że dotyka ona także dzieci. Częstość występowania rodzinnej hipercholesterolemii wynosi ok. 1 : 500 w populacji. Można przyjąć, że w Polsce jest ok. 75 000 takich przypadków.
Innym genetycznym zaburzeniem odpowiedzialnym za ciężką hipercholesterolemię jest nieprawidłowa budowa apolipoproteiny B – białka LDL, co uniemożliwia lub utrudnia wiązanie się cząsteczek LDL z receptorem LDL na hepatocytach. Częstość tego zaburzenia jest podobna do częstości występowania heterozygotycznej hipercholesterolemii rodzinnej.
Jednak z całą mocą należy podkreślić, że główną przyczyną zwiększonych stężeń cholesterolu, oczywiście nie tak wysokich, jak w zaburzeniach rodzinnych, jest nieprawidłowa dieta.
Jak się leczy hipercholesterolemię?
Dla redukcji stężenia cholesterolu u ludzi bez chorób sercowo–naczyniowych i bez zaburzeń genetycznych podstawowe znaczenie ma dieta. Pierwsze miejsce zajmuje ograniczenie spożycia nasyconych kwasów tłuszczowych (tłuszczów zwierzęcych, w tym mlecznych) oraz unikanie żywności zawierającej izomery trans nienasyconych kwasów tłuszczowych. Te szkodliwe tłuszcze występują m.in. w gotowych wyrobach cukierniczych, czekoladowych, sosach, zupach w proszku. I w mniejszym stopniu, ale jednak, w żywności typu fast food. Jednocześnie należy zwiększyć w diecie spożycie ryb, warzyw, owoców.
U ludzi, którzy mają wysoki poziom cholesterolu, którego nie udaje się obniżyć do wymaganych wartości przy pomocy diety, oraz u tych, którzy cierpią na choroby sercowo-naczyniowe i/lub cukrzycę, ze względu na wymagania niskiego stężenia LDL (poniżej 100 mg/dl lub nawet poniżej 80 mg/dl) stosuje się statyny. Leki te w licznych badaniach klinicznych udowodniły swą skuteczność. Ich stosowanie łączy się ze zmniejszeniem ilości epizodów wieńcowych i udarów mózgu, a także zgonów wieńcowych i sercowo–naczyniowych, a nawet zgonów ogółem, co oznacza przedłużenie życia. Dotyczy to mężczyzn i kobiet, młodszych i starszych, ludzi z dużym ryzykiem epizodu sercowo–naczyniowego i chorych na cukrzycę.
U niektórych pacjentów z wysokim stężeniem cholesterolu LDL (głównie zaburzenia rodzinne), aby uzyskać docelowe wartości, może być konieczna terapia skojarzona, czyli statyna, stosowana w optymalnej tolerowanej dawce, plus ezetymib (występuje tylko w jednej dawce 10 mg). Oba leki można przyjmować jednocześnie. Jednak należy wiedzieć, że ezetymib jest refundowany tylko wówczas, gdy stężenie cholesterolu LDL u danego pacjenta, pomimo leczenia statyną, przekracza 130 mg/dl. Pacjenci z bardzo ciężką hipercholesterolemią mogą wymagać usuwania cholesterolu LDL z osocza przy pomocy aferezy.
Przy średnio podwyższonych wartościach LDL można obniżyć jego poziom przy pomocy fitosteroli i fitostanoli (sterole i stanole) roślinnych…
Sterole roślinne maja strukturę podobną do cholesterolu i są składnikiem błon komórkowych i hormonów roślinnych. Najwięcej naturalnie występujących steroli jest w olejach, w kolejności: kukurydzianym, słonecznikowym, kokosowym, sojowym, oliwkowym oraz w orzechach. Fitosterole i fitostanole zmniejszają poziom cholesterolu LDL przez współzawodnictwo z wchłanianiem w jelicie cholesterolu z pokarmu i żółci. Jednak ich naturalna ilość w żywności jest zbyt mała, żeby skutecznie zmniejszyć poziom cholesterolu LDL. Dlatego też wiele produktów jest w nie wzbogacanych, m.in. margaryny i jogurty – w formie zestryfikowanej ze względu na lepszą rozpuszczalność w tłuszczu. Eksperci amerykańscy zalecają u osób z podwyższonym cholesterolem LDL przyjmowanie 2 g steroli lub stanoli dziennie, co powinno obniżyć jego wartość o 15 proc.
Ryzyko zgonu z powodu zawału serca w ciągu najbliższych 10 lat można ocenić. Jak?
Służą temu specjalnie opracowane dla mężczyzn i kobiet Karty Ryzyka SCORE. W karcie należy znaleźć właściwą dla płci, wieku i palenia tytoniu tabelę, a w niej kratkę z odpowiednim ciśnieniem skurczowym i stężeniem cholesterolu całkowitego, w której podane jest ryzyko zgonu sercowo–naczyniowego w ciągu 10 lat dotyczące konkretnego pacjenta, wyrażone w procentach. Posługując się kartą, można pokazać pacjentowi, jak się zmieni jego zagrożenie, jeśli np. przestanie palić lub zmniejszy inne czynniki ryzyka. Ryzyko ≥ 5 proc. traktuje się jako duże.
Dziękuję za rozmowę.
Rozmawiała: Justyna Hofman-Wiśniewska