Oko „widzi” serce

Rozmowa z prof. Markiem Kuchem, kardiologiem, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych, Kardiologii i Nadciśnienia Tętniczego Mazowieckiego Szpitala Bródnowskiego i dziekanem II Wydziału Lekarskiego z Oddziałem Nauczania w Języku Angielskim oraz Oddziałem Fizjoterapii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Czy kardiolog powinien współpracować z okulistą?
Rozumiem, że jest to pytanie „na rozgrzewkę”. Oczywiście, że tak. Coraz częściej w medycynie staramy się tworzyć tak zwane teamy, czyli zespoły diagnostyczno-lecznicze składające się nie tylko z lekarzy różnych specjalności, ale również fizjoterapeutów, dietetyków, psychologów i innych specjalistów, dobierane odpowiednio do rodzajów zespołów chorobowych. Ta myśl powinna dotyczyć wszystkich dziedzin medycyny. Z całą pewnością w takich zespołach współpracują kardiolodzy i okuliści. Wymienię tu chociażby leczenie nadciśnienia tętniczego czy zatorów naczyniowych obejmujących narząd wzroku.

Jakie choroby kardiologiczne mogą mieć wpływ na narząd wzroku?
Pozwolę sobie rozpocząć od stwierdzenia, że w dużej mierze sztucznie podzieliśmy medycynę na specjalności, bo to jest konieczne z punktu widzenia organizacji opieki medycznej. Organizm jednak „widzi” narządy i układy w ludzkim ciele jako całość, wzajemnie powiązaną funkcjonalnie, będącą również całością z punktu widzenia występujących chorób.
Jeśli chodzi o powiązanie chorób kardiologicznych i chorób oczu, są to przede wszystkim schorzenia na tle naczyniowym, miażdżycowym czy zakrzepowo-zatorowym. Układ sercowo-naczyniowy i narząd wzroku mogą być również objęte wspólnymi chorobami ogólnoustrojowymi, jak np. cukrzyca, choroby układowe tkanki łącznej, choroby spichrzeniowe. Możemy mieć także do czynienia z wpływem terapii kardiologicznej na narząd wzroku pośrednio, np. przez obniżenie podwyższonego systemowego ciśnienia tętniczego lub wręcz bezpośrednio – działania niepożądane niektórych leków kardiologicznych, np: przeciwarytmicznych czy przeciwkrzepliwych. Możliwych wariantów interakcji pomiędzy chorobami serca i naczyń a narządem wzroku jest bardzo dużo.

W jaki sposób nadciśnienie wpływa na wzrok?
Powikłania nadciśnienia tętniczego, miażdżycy i zatorowości powodują zmniejszenie przepływu w naczyniach narządu wzroku, przy czym zatory na ogół zamykają naczynie całkowicie, wyłączając nagle funkcję obszaru przez nie ukrwionego. Od wielkości zamkniętego naczynia zależy w takiej sytuacji ubytek funkcji narządu, do całkowitej utraty wzroku na dane oko włącznie. Zmiany o charakterze miażdżycowym, w większości przypadków narastając w dłuższym okresie czasu, powoli upośledzają widzenie. Blaszki miażdżycowe mogą jednak ulegać nagłemu oderwaniu lub odwarstwieniu, co powoduje nagłe zamknięcie tętnicy i natychmiastowe objawy całkowitego niewidzenia na jedno oko.
Najwięcej jednak możemy powiedzieć o wpływie zmian systemowego ciśnienia tętniczego, a zwłaszcza nadciśnienia tętniczego, na narząd wzroku, gdyż choruje na nie w naszym kraju ponad 10 milionów osób powyżej 18. roku życia. Podwyższone ciśnienie tętnicze w mechaniczny sposób niszczy naczynia, a zwłaszcza śródbłonek tętnic. Działa w tym przypadku synergistycznie z podwyższonym stężeniem lipidów, glukozy czy stanem prozakrzepowym. Zmiany na dnie oka mogą służyć orientacyjnej ocenie stanu naczyń tętniczych w organizmie u chorych z nadciśnieniem tętniczym. Podwyższone przewlekle ciśnienie tętnicze w sposób oczywisty niszczy narząd wzroku, szkodzą mu jednak także, być może nawet jeszcze bardziej, nagłe zwyżki ciśnienia, do których naczynia są nieprzygotowane. Niekorzystne dla oka jest również obniżenie systemowego ciśnienia tętniczego, co bardzo często jest działaniem jatrogennym (lekowym). Powoduje to jego hipoperfuzję i niedokrwienie. O ile jest zgoda pomiędzy różnymi specjalistami co do szkodliwości nadciśnienia tętniczego dla organizmu, o tyle dopuszczalne wartości niskiego ciśnienia systemowego są pewnym kompromisem pomiędzy okulistą a kardiologiem. Serce “lubi” niskie wartości ciśnienia (w granicach rozsądku, bez objawów klinicznych), gdyż ułatwia mu to pracę. Oczy, dla zachowania pełnej funkcji, potrzebują natomiast odpowiedniej perfuzji – „nie lubią” więc wartości ciśnienia poniżej książkowej normy.
Dla pełnego zobrazowania tego problemu proszę spojrzeć na „lubi-nie lubi” z punktu widzenia pacjenta z dużym pozawałowym uszkodzeniem serca, dla którego odciążenie serca (niższe ciśnienie) jest niemal zbawienne. A jednocześnie dla zachowania niezbędnej prawidłowej funkcji narządu wzroku ważne jest wyższe ciśnienie. W takiej sytuacji kompromis nie jest prosty.
Proszę zwrócić też uwagę na to, że rozmawiając traktujemy narząd wzroku jako synonim oczu. Pomijamy całość skomplikowanego układu nerwowego uczestniczącego w procesie widzenia, a również podlegającego układowi krążenia.

Często mówi się o retinopatii nadciśnieniowej. Co to właściwie jest?
Zwyczajowo zmiany chorobowe powstające w naczyniach w przebiegu nadciśnienia tętniczego dzieli się na makro- i mikroangiopatie, w zależności od wielkości naczynia objętego chorobą. Nazwy te, jakkolwiek słuszne, należy jednak traktować orientacyjnie, gdyż między tętnicą główną a naczyniami włosowatymi jest cała gama tętnic o różnym, zmniejszającym się kalibrze. Ważniejsze jest jednak to, że zaburzenia wzroku mogą być spowodowane zarówno zniszczeniem małych, jak i dużych naczyń. Małe naczynia są jednak kojarzone z narządami, w których przebiegają, a w angiopatiach w gruncie rzeczy chodzi właśnie o uszkodzenia narządów. Stąd też nazwy: nefropatie w uszkodzeniu nerek, a retinopatie w uszkodzeniu oka, a przede wszystkim bardzo wrażliwej struktury jaką jest siatkówka. Termin „retinopatia nadciśnieniowa” oznacza więc całość zmian naczyniowych i degenaracyjnych siatkówki wraz z obrzękiem tarczy nerwu wzrokowego, które powstają w siatkówce w przebiegu nadciśnienia tętniczego.
Z kardiologicznego punktu widzenia należy podkreślić, że w powszechnie już stosowanej ocenie globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego w nadciśnieniu tętniczym, retinopatia jest ważnym samodzielnym czynnikiem obciążającym rokowanie.

W przebiegu nadciśnienia tętniczego można zaobserwować zmiany na dnie oka. Jakie mają znaczenie? W jaki sposób się je klasyfikuje?
Ocena zmian na dnie oka dla potrzeb nadciśnienia tętniczego ma długą tradycję, gdyż daje możliwość obejrzenia naczyń krwionośnych w miejscu, w którym nie pokrywa ich skóra. Klasyfikowane są według 4-stopniowej (I-IV) skali Keitha-Wagenera-Barkera, w której wyróżnia się cztery okresy zmian naczyniowych. Pierwszy (I) stopień oznacza najmniej zaawansowane, a czwarty (IV) – najbardziej nasilone zmiany widoczne na dnie oka. Badanie to miało historycznie swoje lepsze i gorsze momenty. Lepsze, gdy uważano, że na tej podstawie nie tylko można potwierdzić rozpoznanie, ale także określić zaawansowanie nadciśnienia tętniczego, a stopień zmian w naczyniach widocznych na dnie oka odpowiadał zaawansowaniu zmian w innych tętnicach organizmu. Gorsze, gdy stwierdzono, że do postawienia rozpoznania nadciśnienia tętniczego nie jest potrzebna ocena dna oka, a korelacja z zaawansowaniem choroby, jak również ze zmianami miażdżycowymi w innych tętnicach, jest niepewna. Aktualnie nastąpiła, niewątpliwie słuszna, racjonalizacja spojrzenia na to badanie. Jest ono wykonywane dla stwierdzenia wczesnych zmian na dnie oka w chorobach ogólnoustrojowych takich jak nadciśnienie tętnicze, miażdżyca, cukrzyca. Najbardziej wartościowa wydaje się jednak ocena dna oka w najwyższym – IV okresie zaawansowania zmian, oznaczającym fazę złośliwą nadciśnienia, zaostrzenie wcześniejszych (II lub III) okresów choroby, przebiegającą z obrzękiem nerwu wzrokowego. Przydatność nie dotyczy tylko diagnostyki nadciśnienia tętniczego, ale służy ocenie wszystkich chorób mogących doprowadzić do obrzęku tarczy nerwu wzrokowego, w tym przede wszystkim neurologicznych.

Czy pacjent sam zauważy zmiany oczne w przebiegu nadciśnienia?
Zmiany w ostrości widzenia w przebiegu nadciśnienia tętniczego, które ulega nagłemu, szybkiemu pogorszeniu, bądź też w ciężkich postaciach choroby, są przez pacjenta zauważalne. Chory jednak na ogół nie wiąże ich z chorobą nadciśnieniową i udaje się po pomoc do okulisty. W rzadszych przypadkach nagłe pogorszenia widzenia jest bezpośrednio łączone przez chorego ze znaczną zwyżką ciśnienia tętniczego. Niezależnie jednak od tych odczuć, stany takie są niewątpliwie wskazaniem do wykonania badania dna oka.

Czy na podstawie dna oka można ocenić skuteczność stosowanego leczenia?
Niewątpliwie w ciężkich przypadkach, przebiegających zwłaszcza z obrzękiem tarczy nerwu wzrokowego, skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego przebiega z poprawą wzroku, widoczną obiektywnie na dnie oka. Epidemiologicznie jednak w nadciśnieniu tętniczym badanie to nie służy i nie nadaje się do oceny skuteczności leczenia, chociaż stwierdzenie retinopatii jest, jak wspomniałem, jednym z ważnych elementów oceny globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego.

Powikłaniem nadciśnienia może być utrata wzroku?
Można sobie wyobrazić taką sytuację, znając mechanizm potencjalnego trwałego uszkodzenia narządu wzroku w nadciśnienie tętniczym. Przyznaję jednak, że nie spotkałem się z takim przypadkiem w praktyce. Proszę pamiętać, że nadciśnienie tętnicze to na ogół przewlekła, wieloletnia, postępująca choroba. W związku z tym również pogorszenie wzroku ma charakter przewlekły i powolny. Być może w opisanych wcześniej stanach nagłych – kryzach nadciśnieniowych – może wystąpić nagła całkowita obuoczna utrata wzroku, ale doświadczenia w tym względzie mogą mieć przede wszystkim okuliści.

Skutkiem nieleczonego nadciśnienia może być udar mózgu. Czy powikłania udaru mogą dotknąć narządu wzroku?
Udary mózgu są z kolei domeną przede wszystkim neurologii, co jeszcze raz podkreśla fakt, że leczenie nadciśnienia tętniczego i jego powikłań jest interdyscyplinarne. Rodzaj występujących objawów przy udarze zależy od jego wielkości i lokalizacji w mózgu, a w konsekwencji narządu, za który uszkodzony obszar mózgu odpowiada. Możliwa jest więc lokalizacja odpowiadająca narządowi wzroku.

Czy leczenie nadciśnienia chroni przed pojawieniem się objawów ocznych?
Tak. Skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego prowadzi do jego normalizacji, zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego, zapobiegania wszelkim powikłaniom, maksymalnego zwolnienia postępu choroby. Nie ma natomiast specyficznego leczenia chroniącego przed pojawieniem się objawów ocznych w nadciśnieniu tętniczym. Temu właśnie celowi służyć ma prawidłowe leczenia ciśnienia tętniczego.
Strategia postępowania w terapii nadciśnienia tętniczego obejmuje odpowiednie, skuteczne leczenie farmakologiczne i również skuteczne leczenie niefarmakologiczne, nazywane także prozdrowotnym trybem życia. Ważna jest odpowiednia aktywność fizyczna i postępowanie dietetyczne. Ważne jest również prawidłowe leczenie chorób współistniejących z nadciśnieniem tętniczym, gdyż niektóre z nich, jak cukrzyca, hyperlipidemia, mają również bezpośrednie przełożenie na narząd wzroku.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz