Odpłatność za zamiennik leku refundowanego

Ustawa o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych przewiduje, iż substytucja apteczna, dająca podstawę do refundacji, musi ograniczyć się wyłącznie do leków refundowanych.

Jeżeli apteka chce otrzymać refundację za odpowiednik leku przepisanego na recepcie, lek ten także musi być objęty refundacją (i spełniać inne warunki określone w art. 44 ustawy refundacyjnej). Aby apteka otrzymała należną refundację, musi zamieścić informację na temat zamiany w komunikacie elektronicznym przekazywanym do OW NFZ.

Nie oznacza to jednak, iż wydający lek farmaceuta stracił prawo do wydawania zamienników nierefundowanych. Jest to oczywiście nadal dozwolone w ramach wykonywania przez farmaceutę swojego zawodu. Jedyną różnicą, w porównaniu z poprzednim stanem prawnym, będzie brak refundacji takiego zamiennika. O ile lekarz nie zaznaczył na recepcie, iż substytucja jest niedopuszczalna (umieścił adnotację „nie zamieniać” przy pozycji leku) farmaceuta może wydać pacjentowi zamiennik leku refundowanego przepisanego na recepcie, choćby zamiennik ten nie podlegał refundacji.

Dla zobrazowania tej sytuacji posłużę się lekami zawierającymi substancję czynną montelukastum. Kilka zawierających ją leków znajduje się obecnie w Obwieszczeniu Ministra Zdrowia, natomiast pozostałe nie są objęte refundacją. W sytuacji, gdy pacjent przedstawi w aptece receptę na lek refundowany zawierający substancję montelukastum, farmaceuta będzie uprawniony, aby wydać pacjentowi nierefundowany lek odpowiednik zamiast refundowanego. W takiej sytuacji pacjent pokryje cały koszt leku – zapłaci 100 proc. ceny, a recepta będzie traktowana jak przepisująca lek nierefundowany. Powodem wydania nierefundowanego odpowiednika może być jego niższa cena dla pacjenta niż kwota, którą musiałby zapłacić w ramach dopłaty do leku refundowanego. Powodem może być także przywiązanie pacjenta do leku, który nie znalazł się na wykazie leków refundowanych, ogłaszanym przez Ministra w drodze Obwieszczenia. Pacjent ma prawo zdecydować, iż woli przyjmować odpowiednik, który bywa tańszy, a często jest niewiele droższy od leku objętego refundacją. Uprawnienie do zakupu leku refundowanego nie jest bowiem obowiązkiem pacjenta. Ustawodawca nie może zmusić go do korzystania z leków refundowanych, gdy sam pacjent chce „wyjść” poza leki refundowane.
Sprawowanie opieki farmaceutycznej nad pacjentem należy do farmaceuty, ma on więc pełne prawo do wydawania pacjentowi odpowiednika leku refundowanego, także wówczas gdy odpowiednik ten nie podlega refundacji. Jedynym następstwem takiego działania jest „wyjście” spod reżimu ustawy o refundacji – taki odpowiednik nie zostanie zrefundowany. Trzeba bowiem pamiętać, że ustawa o refundacji w żaden sposób nie uchyla przepisów dotyczących zasad wykonywania zawodu farmaceuty. Zakresem regulacji nowej ustawy objęte są zagadnienia refundacji. Ustawa zamyka drogę do refundacji ułomnej, nie ogranicza jednak substytucji aptecznej jako takiej – ogranicza wyłącznie refundację w wypadkach substytucji.

Podsumowując, apteka ma prawo dokonać zamiany leku refundowanego, przepisanego na recepcie, na inny lek (odpowiednik) nierefundowany. Musi jednak pobrać od pacjenta 100 proc. ceny leku i nie będzie mogła uwzględnić tego leku jako leku refundowanego w zestawieniu, które przygotuje dla OW NFZ – w komunikacie elektronicznym w rubryce dotyczącej informacji o wydaniu odpowiednika nie można umieścić leku nierefundowanego. Prawa farmaceuty, jako wykonującego zawód zaufania publicznego, pozostają bez zmian – w ramach swojej wiedzy może on dokonywać substytucji leków refundowanych także na leki nierefundowane.