Odczulanie alergików (SIT)

Immunoterapię swoistą do leczenia alergicznego nieżytu nosa wprowadzili Noon i Freeman w 1911 r. Choć od tego czasu poszerzyła się wiedza na temat alergii i metod odczulania, to nauka nie jest jeszcze w stanie w pełni wyjaśnić zmian zachodzących w organizmie chorego pod wpływem SIT.

Potocznie nazywana odczulaniem – immunoterapia swoista (z ang. specific immunotherapy – SIT), potocznie nazywana odczulaniem, polega na systematycznym wprowadzaniu do organizmu stopniowo zwiększanych dawek alergenu, na który pacjent jest uczulony. Ilość podawanego alergenu sukcesywnie wzrasta, aż osiąga dawkę podtrzymującą, która powinna być podawana regularnie przez kilka lat. Celem takiego postępowania jest wytworzenie w organizmie pacjenta tolerancji na alergen, aby po kontakcie z nim nie występowały objawy chorobowe.

Mechanizm SIT
Obecnie obowiązujące poglądy na temat mechanizmów SIT oparte są na hipotezie o konieczności istnienia równowagi pomiędzy limfocytami Th1 i Th2, w celu zachowania prawidłowej funkcji układu odpornościowego. U pacjentów z alergią IgE-zależną można zaobserwować zwiększoną aktywność limfocytów Th2. Polega ona na uwalnianiu licznych cytokin powodujących nasiloną syntezę IgE oraz dojrzewanie i pobudzanie eozynofilów obecnych zarówno we krwi, jak i w nacieku zapalnym w narządach docelowych.

W przebiegu immunoterapii dochodzi do zmiany fenotypu czynnościowego limfocytów z Th2 na Th1 na skutek uzyskania początkowo anergii limfocytów Th2, a następnie wzmożonej aktywności limfocytów Th1, polegającej na produkcji IFN-gamma i IL-10 – cytokin hamujących syntezę IgE. Jednocześnie IFN-gamma i IL-10 stymulują limfocyty B do syntezy IgG4 (tzw. przeciwciał blokujących). Znaczenie IgG4 w przebiegu odczulania jest ciągle przedmiotem dyskusji – wykazano słabą korelację i zmienność stężenia IgG4 w czasie SIT.

• Przebieg odczulania – w czasie leczenia początkowego wzrastającymi dawkami alergenu iniekcje są podawane co 7-14 dni, póśniej dawki podtrzymujące pacjent otrzymuje co 4-8 tygodni. W zależności od rodzaju szczepionki odczulanie jest prowadzone w systemie całorocznym lub przedsezonowym.
• Odczulanie całoroczne – po osiągnięciu dawki podtrzymującej iniekcje podaje się co 4-8 tygodni przez 3-5 lat. Ten schemat obowiązuje w przypadku uczulenia na alergeny całoroczne.
• Odczulanie przedsezonowe – przed każdym sezonem pylenia, przez kilka lat, podaje się od sześciu do kilkunastu iniekcji alergenu w odstępach co 7-14 dni.

W większości przypadków przed i po iniekcji powinna być przeprowadzana kontrola czynności dróg oddechowych, tj. pomiar szczytowego przepływu wydechowego (PEF). Po iniekcji pacjent pozostaje pod obserwacją lekarza co najmniej 30 minut. Przed opuszczeniem poradni alergologicznej sprawdzane jest również miejsce iniekcji. W dniu podania szczepionki pacjent powinien zażyć lek przeciwhistaminowy, osoby uczulone na pyłki roślin nie powinny zaś spożywać pokarmów reagujących krzyżowo z pyłkami roślin. Pacjenci uczuleni na roztocza kurzu domowego w dniu iniekcji powinni wyeliminować z diety ślimaki i owoce morza.

W ciągu 24 godzin po szczepieniu pacjent powinien unikać nadmiernego wysiłku fizycznego, opalania, długich kąpieli w gorącej wodzie.

W trakcie konwencjonalnej immunoterapii mogą wystąpić następujące reakcje niepożądane:

1. obrzęk, rumień i świąd skóry, w miejscu iniekcji (10-15 min po podaniu szczepionki),
2. obrzęk tkanki podskórnej z towarzyszącym swędzeniem (6-24 godz. po podaniu szczepionki),
3. objawy ogólnoustrojowe: pokrzywka, świąd skóry, objawy choroby zasadniczej,
4. reakcja anafilaktyczna.

Lekarz i pielęgniarka rejestrują informacje o ewentualnych póśnych reakcjach po podaniu szczepionki oraz zmiany w stanie klinicznym, jakie zaszły w tym czasie.

Szczepionki przeciwalergiczne
Do immunoterapii swoistej powinny być stosowane szczepionki standaryzowane. Gwarantuje to zbliżone stężenie alergenu w kolejnych seriach szczepionek. Kiedyś stosowano do immunoterapii wyciągi wodne alergenów. Obecnie na rynku dominują preparaty modyfikowane typu depot, w których alergen związany jest z nośnikiem. Od kilku lat dostępne są również szczepionki zawierające alergoidy (alergeny modyfikowane chemicznie). Proces modyfikacji prowadzi do zmiany struktury przestrzennej alergenów, co wiąże się ze wzrostem skuteczności odczulania oraz spadkiem częstości występowania objawów niepożądanych.

Uzupełnianie leczenia
Immunoterapia jest tylko jedną z metod stosowanych w leczeniu alergii. U większości pacjentów trzeba stosować jednocześnie leki zmniejszające objawy choroby. W miarę uzyskiwania poprawy lekarz może stopniowo zmniejszać dawki lub odstawiać kolejne leki.

Skuteczność odczulania można ocenić po roku od rozpoczęcia podawania dawek podtrzymujących. Jeżeli po 2 latach nie odnotujemy żadnej poprawy, uzasadnione jest przerwanie odczulania. W przypadku alergii sezonowej dla uzyskania zauważalnej poprawy konieczne są 2-3 lata.

Wskazania do odczulania
SIT najszerzej stosuje się w uczuleniu na alergeny wziewne. Ważnym wskazaniem do odczulania jest też alergia na jad owadów błonkoskrzydłych. Kwalifikowane są do niego również osoby, które po użądleniach tych owadów mają ciężkie układowe reakcje alergiczne. Drugim warunkiem podjęcia szczepień w alergii na jady owadów – obok stopnia ciężkości reakcji alergicznej – są dodatnie wyniki testu skórnego i/lub obecność swoistych IgE w surowicy chorego. Odczulania na jad owadów najczęściej prowadzi się metodą ultraszybką, gdzie dawkę podtrzymującą osiąga się po 3-5 godzinach lub metodą konwencjonalną, gdzie dawkę podtrzymującą osiąga się po kilkunastu tygodniach.

Immunoterapia swoista jest – obok eliminacji alergenów z otoczenia – jedyną możliwością przyczynowego leczenia atopowych chorób alergicznych. W ostatnim dziesięcioleciu udowodniono, że immunoterapia działa również profilaktycznie, gdyż: zapobiega występowaniu nowych uczuleń u chorych z alergią monowalentną, efekt jej działania jest dłuższy niż czas leczenia, ponadto SIT wpływa korzystnie na przebieg alergii atopowej, zmniejszając ryzyko rozwoju astmy u dzieci cierpiących na alergiczny nieżyt nosa.

W najbliższym czasie należy oczekiwać pojawienia się na rynku farmaceutycznym pierwszych szczepionek opartych na alergenach rekombinowanych. Pozwolą one na prowadzenie immunoterapii ukierunkowanej na pacjenta, w której stosuje się szczepionki oparte dokładnie na tych komponentach ekstraktów alergenowych, na które dany chory jest uczulony.

tekst:
dr n. farm. Sławomir Białek
Katedra i Zakład Biochemii i Chemii Klinicznej Wydział Farmaceutyczny AM w W-wie
dr Katarzyna Gosk
Zakład Anatomii Prawidłowej Centrum Biostruktury AM w W-wie