OBLICZA pneumokoków

Z dr. n. med. Pawłem Grzesiowskim, kierownikiem Zakładu Profilaktyki Zakażeń i Zakażeń Szpitalnych w Narodowym Instytucie Leków w Warszawie rozmawia Katarzyna Pinkosz

Dlaczego tak trudno rozprawić się nam z pneumokokami?

Pneumokoki mają dwa oblicza. Z jednej strony, mogą być obecne w gardle i nie powodować żadnych niepokojących objawów. A z drugiej strony, w sprzyjających dla siebie okolicznościach, wywołują wiele zakażeń w układzie oddechowym, jak np. zapalenie ucha środkowego, zatok, płuc, opon mózgowo-rdzeniowych i sepsę. O tym, kto zachoruje, często decyduje przypadek. Dzięki badaniom naukowców i lekarzy wykryto rozmaite czynniki ryzyka, czyli okoliczności sprzyjające zakażeniom pneumokokowym. To przede wszystkim: wiek poniżej 2 lat, różne przewlekłe choroby przebiegające z zaburzeniami odporności, jak np. cukrzyca, zespół nerczycowy, uszkodzenie śledziony czy astma.

Jak groźne mogą być te zakażenia?
Pneumokoki produkują wiele toksyn niebezpiecznych dla człowieka, przede wszystkim dla dzieci i osób w podeszłym wieku. Te bakterie mają specjalną otoczkę wielocukrową, która chroni je przed naszym układem odpornościowym, dlatego w początkowej fazie zakażenia nie ma takich gwałtownych objawów, jak gorączka czy wybroczyny. Pojawiają się one wtedy, gdy zakażenie już się rozwinęło i konieczna jest szybka interwencja medyczna.

Dodatkowo dzieci poniżej 2 lat mają nierozwinięty układ reagowania na bakterie mające tę otoczkę, więc właściwie są wobec nich bezbronne. Dlatego jedynym sposobem wsparcia układu odporności są szczepienia.

Komu przede wszystkim jest zalecana szczepionka?

Osobom najbardziej zagrożonym, to znaczy wszystkim dzieciom poniżej 2 lat, a także osobom starszym, z przewlekłymi chorobami obniżającymi odporność. Na liście kandydatów do szczepień szczególne miejsce zajmują dzieci z wadami serca, przewlekłymi chorobami płuc, nerek, a także cukrzycą i chorobami hematologicznymi. Ponadto wskazaniem do szczepień są wszelkie uszkodzenia śledziony oraz urazy czaszki. Niezależnie od tego, zaleca się szczepienia przeciw pneumokokom wszystkich niemowląt w wieku od 2-3 miesięcy. Pozwoliłoby to na osiągnięcie dodatkowej korzyści w postaci tzw. odporności populacyjnej, czyli ochrony niezaszczepionych dzięki eliminacji bakterii ze środowiska.

A co z dorosłymi?

Szczepienia przeciw pneumokokom są zalecane osobom po 65. roku życia, gdyż ich układ odporności funkcjonuje gorzej (nie bez powodu pneumokoki nazywa się zabójcami starszych osób), a także wszystkim osobom dorosłym przewlekle chorym, bez względu na wiek. Szczepionka jest np. wskazana dla osób chorych na astmę i POChP. Pneumokoki bowiem najczęściej dostają się do organizmu drogą kropelkową. Dlatego najwięcej chorób te bakterie wywołują w układzie oddechowym.

U wszystkich osób z przewlekłą chorobą układu oddechowego istnieje zwiększone ryzyko zakażenia, a także powikłań jego przebiegu. Astmatyk, który ulegnie zakażeniu pneumokokami, może zachorować na ciężkie zapalenie płuc, które na pewno spowoduje zaostrzenie astmy, a więc będzie to już poważne zagrożenie jego zdrowia, a nawet życia. Podobna sytuacja dotyczy osób z POChP. U tych pacjentów choroba niszczy oskrzela i płuca, co oznacza, że są one mniej odporne na atak pneumokoków, a podczas zakażenia mogą być bardziej podatne na powikłania.

W jakich przypadkach szczepienie nie jest wskazane?

Nie ma praktycznie żadnych istotnych przeciwwskazań. Preparaty zawierają wysoce oczyszczone fragmenty ściany komórkowej bakterii, po szczepieniu nie może więc się rozwinąć zakażenie. Przeciwwskazania do podania preparatu przeciw pneumokokom są takie, jak przy innych szczepieniach, to znaczy: gorączka, infekcja, zaostrzenie choroby przewlekłej, poważne zaburzenia odporności, leczenie przy użyciu cytostatyków, zła tolerancja pierwszej dawki szczepionki.

Czy po szczepieniu mogą pojawiać się jakieś działania niepożądane?

Do dziś na całym świecie podano kilkaset milionów dawek szczepionek przeciwpneumokokowych i nie stwierdzono poważnych działań niepożądanych. Owszem, jak po każdej szczepionce, może pojawić się gorączka, gorsze samopoczucie, ból czy obrzęk w miejscu wkłucia. Są to jednak objawy przemijające i łagodne, więc nie wymagają specjalnego leczenia.

Czy szczepionki dają 100 proc. ochrony przed pneumokokami?

Nigdy w medycynie nie można mówić o 100 procentach. Wśród tysiąca dzieci znajdzie się jedno czy dwoje, które mają odmienny układ odporności i nie odpowiedzą na szczepienie zgodnie z oczekiwaniami. Dostępne szczepionki chronią przed 7-10 serotypami pneumokoków, a w naturze występuje ich ponad 90. To oznacza, że skuteczność szczepionki obliczamy w zależności od występujących w określonym kraju serotypów. Jeśli chodzi o Europę, to obecnie dostępne szczepionki obejmują około 70-80 proc. serotypów wywołujących ciężkie zakażenia. Tak więc u zaszczepionego dziecka ryzyko ciężkiego zakażenia pneumokokowego jest o 80 proc. mniejsze. Myślę, że to naprawdę dużo, chociaż oczywiście chciałoby się, żeby to było 100 proc.

Dzieci dostają szczepionkę skoniugowaną, dorośli polisacharydową. Jaka jest pomiędzy nimi różnica?

Obecnie mamy na rynku dwa rodzaje szczepionek: dla dzieci skoniugowane, czyli zawierające specjalne białka nośnikowe, zaś dla dorosłych polisacharydowe. Na razie nie mamy szczepionek skoniugowanych dla dorosłych, ale trwają badania i myślę, że w ciągu 5-7 lat takie preparaty zostaną zarejestrowane. Szczepionki skoniugowane dają silniejsze pobudzenie odporności i ochronę na wiele lat. Polisacharydowe mają słabszy i krótszy efekt ochronny, a u małych dzieci w ogóle są nieskuteczne.

Są w tej chwili dostępne dwie szczepionki dla dzieci: 7- i 10-walentna. Która z nich jest lepsza?

Rzeczywiście mamy na rynku już dwie szczepionki skoniugowane, a za kilka miesięcy będziemy mieć trzy. Różnią się przede wszystkim ilością serotypów, a więc decyzja o ich stosowaniu powinna być zależna od sytuacji epidemiologicznej w danym kraju. W Polsce różnica w zakresie uodpornienia między dwiema obecnie dostępnymi szczepionkami wynosi około 7-10 proc., więc nie jest bardzo duża, ale niewątpliwie 10 serotypów to więcej niż siedem. Lekarze mają jednak pewne opory przed stosowaniem szczepionki 10-walentnej, bo jest ona nowa i nie ma z nią wiele doświadczeń. Często sięgają więc po sprawdzony od wielu lat preparat 7-walentny. Niezależnie, czy wybieramy szczepionkę 7-, czy 10-walentną, ważne jest, abyśmy w ogóle szczepili dzieci.

**Czym będzie się różniła nowa szczepionka 13-walentna od dwóch już dostępnych? Kiedy pojawi się w Polsce? **

Jeszcze nie wiemy dokładnie, kiedy się pojawi i nie wolno wstrzymywać szczepień w oczekiwaniu na nowy preparat. Myślę, że będzie on dostępny w polskich aptekach wiosną 2010 roku, o ile pomyślnie przejdzie proces rejestracji w Europejskiej Agencji Rejestracji Leków. Producent tej szczepionki to ta sama firma, która produkuje szczepionkę 7-walentną, więc zapewne nie będzie problemu z zamianą jednego preparatu na drugi, nawet w trakcie trwania cyklu szczepień. Będzie to możliwe, ponieważ metoda produkcji obu tych preparatów jest taka sama. Ale na razie to są tylko przypuszczenia, bo nie mamy jeszcze oficjalnej rejestracji tej szczepionki.

Na jak długo można przesunąć termin szczepienia, jeśli dziecko jest chore? Jeśli przerwa między kolejnymi dawkami wyniesie np. trzy miesiące, to czy trzeba powtarzać cały cykl?

Nie. Zgodnie z rejestracją szczepionek, standardowe przerwy między pierwszymi dawkami nie powinny być dłuższe niż osiem tygodni. Dawka kończąca schemat 3- i 4-dawkowy powinna być podana w 12. miesiącu życia. Oczywiście są możliwe niewielkie odchylenia od tego schematu, ale należy dążyć do jak najbardziej terminowego podawania szczepionek. Zwiększanie odstępów pomiędzy kolejnymi dawkami może osłabić efekt preparatów, szczególnie gdy opóźnienia dotyczą pierwszych dwóch dawek. Odstęp większy niż zalecany nie powoduje konieczności rozpoczynania cyklu od początku, ale podania tylu dawek, ile wynika z wieku dziecka. Im starsze dziecko, tym mniej dawek podajemy: cztery dla dzieci szczepionych od 2. miesiąca życia, trzy dla szczepionych od 6. miesiąca życia, dwie dla szczepionych od 12. miesiąca życia oraz jedną dla szczepionych w wieku powyżej 2 lat. Lepiej jednak nie zwlekać i nie odkładać szczepień na później, gdyż im młodsze dziecko, tym ciężej będzie przechodzić chorobę.

Wirus grypy toruje drogę pneumokokom. Czy w związku z epidemią grypy trzeba się spodziewać, że w tym roku będzie też więcej infekcji pneumokokowych?

Tak. Niestety, grypa i pneumokoki to partnerzy w sezonie jesienno-zimowym. Bardzo niebezpieczni, ponieważ wirus grypy uszkadza nabłonek dróg oddechowych, tworząc w nim niemal kratery, jak na księżycu, a pneumokoki łatwo wnikają w taką uszkodzoną śluzówkę. Dlatego jednym z najczęstszych powikłań grypy są pneumokokowe zapalenia płuc, ucha środkowego i zatok. W tym sezonie mamy dużo zachorowań na grypę, pod gabinetami stoją trzykrotnie dłuższe kolejki niż w ubiegłym roku, a to oznacza również proporcjonalne zwiększenie powikłań pneumokokowych. Dlatego zalecamy, aby szczepić się również przeciw grypie, a przynajmniej zabezpieczyć się w ten sposób przed pneumokokami.

Dziękuję za rozmowę.