Nowoczesne leczenie nadciśnienia tętniczego

Warto przekonywać pacjentów nie tylko do stosowania nowoczesnych leków, ale też do zmiany trybu życia. Bo tylko dzięki tym dwóm metodom postępowania uzyskamy pożądane efekty terapeutyczne.

Nadciśnienie tętnicze (główny czynnik ryzyka zawału serca, udaru mózgu oraz niewydolności nerek) jest najczęstszym problemem, z jakim chorzy zgłaszają się do lekarzy. Mimo dostępności różnorodnych leków hipotensyjnych kontrola nadciśnienia tętniczego nie jest zadowalająca. W naszym kraju zaledwie 12 proc. pacjentów z tym schorzeniem jest leczonych skutecznie, podczas gdy w Stanach Zjednoczonych 30 proc., a w wielu krajach europejskich około 20 proc.

Przyczyny niedostatecznej kontroli nadciśnienia tętniczego mogą być różne. Jedną z ważniejszych, i nie zawsze uświadamianych, jest ograniczenie terapii wyłącznie do stosowania leków – bez należytego zwrócenia uwagi na zmianę stylu życia pacjenta.

Zmiana stylu życia
Modyfikacja stylu życia obejmuje wdrożenie odpowiedniej diety, utrzymywanie prawidłowej wagi ciała, uprawianie ćwiczeń fizycznych, niepalenie papierosów, unikanie stresu oraz przestrzeganie higieny snu. Dieta odpowiednia dla pacjenta z nadciśnieniem musi być przede wszystkim ukierunkowana na ograniczenie spożycia jonu sodowego. Przy wydawaniu zaleceń ważne jest zwrócenie uwagi nie tylko na jon sodowy znajdujący się w solniczce (o którym wszyscy teoretycznie pamiętamy), ale także na jego inne źródła. Z całej puli jonu sodowego, którą spożywamy, tylko 40 proc. pochodzi z solniczki, resztę stanowią inne źródła niż Natrium chloratum. Są to przede wszystkim wysoko przetworzone produkty spożywcze, zwykle o długim terminie ważności. Ich żywotność konsumpcyjną wydłużają właśnie związki chemiczne zwierające jon sodowy. W diecie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym główne źródła jonu sodowego to pieczywo (zwłaszcza bagietki), wędliny, żółte sery, kostki rosołowe, kiszona kapusta oraz ogórki – zupełnie niezasłużenie nazywane małosolnymi (są w istocie nielichą bombą solną!).

Tak więc pierwszą i najważniejszą sprawą w leczeniu chorego na nadciśnienie tętnicze jest uświadomienie mu potrzeby zmiany stylu życia, a przede wszystkim konieczności ograniczenia spożycia jonu sodowego.

Indywidualizacja terapii
Wybór skutecznego leku hipotensyjnego uwarunkowany jest wieloma czynnikami, takimi jak: wiek pacjenta, płeć, schorzenia współistniejące, wydolność nerek czy stosowanie innych leków. Zwykle u większości chorych zachodzi konieczność podawania więcej niż jednego leku obniżającego ciśnienie. Panuje obecnie pogląd, że terapia dwoma lub trzema lekami w standardowych dawkach jest na ogół lepszym rozwiązaniem niż podanie jednego lub dwóch leków w dawkach maksymalnych. U podłoża tego stanowiska leży złożona patofizjologia nadciśnienia tętniczego. Składają się na nią takie elementy, jak: nadmierne spożycie jonu sodowego, wzmożona aktywność układu współczulnego oraz układu renina-angiotensyna, a także zwiększona sztywność ściany naczyniowej u starszych pacjentów. Warto pamiętać, że nadmierne spożycie jonu sodowego jest przyczyną wciąż stabilnej pozycji diuretyków. Można więc stwierdzić, że dopóki współczesny człowiek będzie stosował taką dietę, jak obecnie, dopóty diuretyki będą miały swoje stałe miejsce w terapii nadciśnienia tętniczego.

Zwiększona aktywność układu współczulnego, występująca przede wszystkim u młodszych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, to powód do stosowania leków blokujących receptory typu beta. Wybór leków z tej grupy jest spory, jednak niewątpliwe pierwszeństwo należy się lekom trzeciej generacji, takim jak nebiwolol, bisoprolol oraz metoprolol. Substancje te charakteryzuje wysoka skuteczność hipotensyjna oraz bardzo dobra tolerancja. Ponadto nowoczesne leki blokujące receptory adrenergiczne typu beta mają, poza leczeniem nadciśnienia tętniczego i choroby wieńcowej, zarejestrowane wskazanie do leczenia niewydolności krążenia. To z kolei jest szczególnie ważne u starszych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których z upływem lat dochodzi do obniżenia frakcji wyrzutowej i zagrożenia wystąpieniem niewydolności krążenia.

Natomiast rozwijająca się w przebiegu historii naturalnej nadciśnienia tętniczego podwyższona aktywność układu renina-angiotensyna skłania do stosowania leków z grupy inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę (inhibitory ACE) oraz sartanów, które mają dobrze udokumentowaną badaniami klinicznymi stałą pozycję w terapii nadciśnienia tętniczego.

Trudny wybór
Wobec sporej oferty zarówno grup leków hipotensyjnych, jak i poszczególnych preparatów oryginalnych i generycznych w obrębie poszczególnych grup terapeutycznych, istotnym pytaniem jest: jaki lek powinniśmy wybrać dla konkretnego pacjenta? Wyniki badań klinicznych nie zawsze dostarczają jednoznacznych podpowiedzi. Dla przykładu: koncepcja o słabszym działaniu ochronnym przed udarem mózgu inhibitorów ACE, wyrażona przez M.R. Law i współpracowników na podstawie metaanalizy 147 badań klinicznych (BMJ 2009,338,1665-1683), nie znalazła potwierdzenia w badaniach ONTARGET i TRANSCEND. Wykazały one równorzędność inhibitorów ACE (ramipril) oraz sartanów (telmisartan). Podobnie sugestia o niekorzystnym wpływie blokerów kanału wapniowego na częstość zdarzeń wieńcowych nie została poparta wynikami (JAMA 2002,288,2981-2997). Co więcej, nowsze badania sugerują korzystny udział blokerów kanału wapniowego w zapobieganiu udarom mózgu oraz rozwojowi niewydolności krążenia (Journal of Hypertension 2009,27,11,2121-2158).

Leki złożone
Jednym z powodów niezadowalającej kontroli nadciśnienia jest niedostateczne wypełnianie przez pacjenta otrzymanych zaleceń terapeutycznych. Nieregularne stosowanie leków hipotensyjnych może wynikać z takich przyczyn, jak nadmierna liczba zleconych tabletek, nietolerancja leku z powodu objawów ubocznych lub brak systematyczności. Pewnym rozwiązaniem poprawiającym motywację chorego jest stosowanie leków złożonych, zawierających dwie lub trzy substancje hipotensyjne w jednej tabletce.
Złożone leki hipotensyjne zostały wprowadzone na szerszą skalę w latach 60. XX w. Początkowo były to połączenia hydrochlorotiazydu z metyldopą lub z rezerpiną. W kolejnej dekadzie stosowano często połączenie dwóch preparatów odwadniających, z których jeden miał właściwości zmniejszające wydalanie potasu z moczem. Kolejne lata przyniosły stosowanie połączeń inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę (ACE), a także połączenie betablokerów z blokerami kanału wapniowego oraz połączenia blokerów kanału wapniowego z inhibitorami ACE lub sartanami. Skuteczność i przydatność terapeutyczna takich połączeń jest zróżnicowana. Warto podkreślić, że w zaktualizowanych wytycznych European Society of Hypertension preparaty złożone są zaliczone do wariantu leczenia pierwszego rzutu.

Zalecenia światowych specjalistów
Najnowsze opinie europejskich ekspertów zawarto w dokumencie zatytułowanym „Reapraisal of the European Hypertension Guidelines” opublikowanym w „Journal of Hypertension” (2009,27,11, 2121-2158). Autorzy dokumentu piszą, iż duże metaanalizy potwierdziły, że główne grupy leków hipotensyjnych (tj. diuretyki, inhibitory ACE, blokery kanału wapniowego, blokery receptora angiotensynowego i betablokerów) nie wykazują znaczących różnic w zakresie zdolności do obniżania ciśnienia krwi. Jest też udowodnione, że wymienione grupy leków mogą być w sposób równorzędny stosowane jako leki pierwszego rzutu w terapii nadciśnienia tętniczego. Wynika to z tego, że ochrona przed powikłaniami narządowymi następuje wskutek samego faktu obniżenia ciśnienia krwi, a mechanizm, poprzez który dochodzi do obniżenia ciśnienia, nie odgrywa znaczącej roli. We wspomnianym opracowaniu podkreślono jednak, że u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i współistniejącą cukrzycą typu 2 należy zawsze dodać lek blokujący układ renina-angiotensyna, bo blokada taka zwalnia progresję nefropatii.

Z kolei obowiązujące obecnie wytyczne ekspertów amerykańskich, znane jako JNC 7, niebawem przestaną być aktualne. Oczekiwane jest bowiem ogłoszenie nowych wytycznych (na stronie internetowej www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cvd_adult/background.htm). Prawdopodobnie nastąpi to w 2012 roku. Czego nowego możemy się spodziewać?

Osobiście oczekiwałabym, że cel leczenia nadciśnienia tętniczego dla pacjentów z cukrzycą nie będzie określony tak rygorystycznie, jak dotychczas. Poprawią swoją pozycję w terapii nadciśnienia nowoczesne betablokery, nie będzie podnoszony efekt klasy oraz mocno zostanie podkreślona terapeutyczna rola zmiany stylu życia pacjenta. Warto tu wspomnieć, że opracowywanie wytycznych w odniesieniu do poszczególnych istotnych zagadnień terapeutycznych, takich jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia czy otyłość, jest częścią strategicznego planu National Heart Lung and Blood Institutes, wchodzącego w skład National Institutes of Health, który tworzy łącznie 27 słynnych amerykańskich placówek naukowo-badawczych.

Przyczyna rozpaczy i nadziei
Dobrym podsumowaniem powyższych rozważań może być opinia wyrażona przez profesora Normana M. Kaplana w słynnym dziele „Kaplans’ Clinical Hypertension” (w grudniu 2009 r. ukazało się kolejne, 10. już wydanie, tym razem przygotowane we współpracy z Ronaldem G. Victorem), który napisał, że nadciśnienie jest przyczyną rozpaczy i nadziei. Rozpaczy, ponieważ istnieje wiele czynników ryzyka schorzeń sercowo-naczyniowych, a ich liczba stale wzrasta oraz są one źle kontrolowane na całym świecie. Nadziei, bo profilaktyka jest możliwa, choć rzadko odpowiednio wdrażana, a skuteczne leczenie może być uzyskane u większości pacjentów.