Nowoczesne leczenie cukrzycy

Wywiad z prof. dr. hab. n. med. Waldemarem Karnaflem, kierownikiem Kliniki i Katedry Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Akademii Medycznej w Warszawie.

Czy opracowany kilka lat temu program polskiej diabetologii nadal funkcjonuje?

Nie jestem w komitecie, który opracowywał ten program, ale z tego co wiem, to brakuje pieniędzy na jego wdrożenie. To jest tak, jak z edukacją zdrowotną pacjentów czy społeczeństwa.

W leczeniu cukrzycy edukacja to podstawa!

No właśnie. Gdy powstawały kasy chorych, na roczną edukację jednego pacjenta przeznaczono… złotówkę! Później tę złotówkę też skasowano. Podstawą leczenia cukrzycy jest edukacja, edukacja i jeszcze raz edukacja. Wydane na nią pieniądze zwracają się czterokrotnie.

Spada liczba zgonów z powodu zawałów serca i chorób nowotworowych, a dramatycznie wzrasta z powodu powikłań cukrzycowych…

W USA w ciągu 20 lat wzrosła o 30 proc. liczba zgonów z powodu powikłań cukrzycowych, a na całym świecie aż sześciokrotnie liczba chorych na cukrzycę – od 0,6 do 3,6 proc. Rok temu przedstawiciel ONZ ogłosił, że mamy do czynienia z nową epidemią – cukrzycą.

W większości przypadków jest to choroba „na życzenie”?

Żyjemy w cywilizacji, która zmierza ku zatraceniu. Mamy na świecie epidemię otyłości i w konsekwencji epidemię cukrzycy. Dzieli się ona na cukrzycę typu 1, zwaną młodzieńczą lub wieku dziecięcego, oraz typu 2 dotyczącą ludzi dorosłych. Okazuje się, że ten podział przestaje być adekwatny do rzeczywistości. W niektórych rejonach USA aż 37 proc. dzieci i młodzieży choruje na cukrzycę typu 2, natomiast w Japonii aż 51 proc.

Jaką rolę w organizmie pełni insulina?

Insulina odgrywa zasadniczą rolę w metabolizmie węglowodanów, ale także i tłuszczów. Jeśli jej działanie zostanie zaburzone, wtedy tłuszcze trzewne, powodujące otyłość brzuszną, wymkną się jej spod kontroli i spowodują stłuszczenie wątroby. W zespole insulinooporności występuje teraz nowa jednostka chorobowa, tzw. niealkoholowe czy stłuszczeniowe zapalenie wątroby – kolejna przyczyna marskości wątroby.

Jakie są najnowsze kierunki w terapii cukrzycy?

Terapia to wiele grup leków, ale także przeszczepy trzustki. Dzięki insulinom uzyskanym z zewnątrz możemy naśladować naturę, tzn. prowokować prawidłową pracę trzustki, by utrzymać w normie poziom cukru.

Trzeba podkreślić, że praktycznie każdy chory na cukrzycę wymaga indywidualnego ustawienia terapii. Stosuje się monoterapię, czyli terapię jednym lekiem. Możemy wybrać, np. metforminę, która obchodzi 50-lecie i działa przeciw insulinooporności. Z reguły stosujemy ją u chorych z otyłością brzuszną i nadwagą. Możemy też zastosować pochodne sulfonylomocznika u osób z niewielką nadwagą, z zachowaną czynnością wewnątrzwydzielniczą trzustki. Mogą to też być glinidy i inhibitor α-glukozydazy (gdy trzeba obniżyć hiperglikemię poposiłkową) lub glitazony, które były wymyślone w celu odtłuszczenia organizmu. Tak jak każda róża ma kolce, tak te leki mają działania niepożądane. Starsze działają niekorzystnie na wątrobę, natomiast preparaty nowej generacji na serce.

Leki najnowszej generacji to inkretyny – specjalne substancje z jelita, które stymulują wydzielanie insuliny. Istotną zaletą tej grupy leków jest to, że nie tuczą. U pewnej grupy chorych stosujemy leczenie skojarzone. Są wśród nich leki podawane 1-2 razy w tygodniu, które przyspieszają wydzielanie insuliny i utrzymują ją na stałym poziomie.

Coraz mniej dokuczliwy jest też sposób podawania leków. Na rynku pojawiły się bardzo wygodne peny do wstrzykiwania insuliny podskórnie, a także leki o wydłużonym czasie działania, co znacznie zmniejsza liczbę wstrzyknięć. W planach jest insulina podawana drogą wziewną – na razie jednak jest to zbyt droga kuracja. Są też próby z insuliną doustną podawaną w specjalnych opakowaniach, ale tu jeszcze jest nierozwiązany problem dozowania. No i sztuczna trzustka – pompa insulinowa, która mierzy ilość cukru w tkance podskórnej i odpowiednio dozuje insulinę.

Jak się sprawdzają w terapii analogi insuliny?

Analogi to biotechnologicznie wytworzone cząsteczki, wykazujące duże podobieństwo do wydzielanej przez trzustkę naturalnej insuliny. Są to więc leki naśladujące jej fizjologiczne działanie. W Polsce stosowane są cztery analogi: dwa szybko działające i dwa o działaniu przedłużonym.

Celem leczenia insuliną powinno być naśladowanie fizjologicznego, dobowego profilu zmian w wydzielaniu insuliny przez komórki beta wysp trzustkowych. Charakterystyczne jest to, że ten hormon wydzielany jest przez trzustkę do krwi niemal jednocześnie z przyjmowaniem posiłku. Po 20-30 minutach poziom insuliny osiąga swój szczyt, następnie po upływie 2-3 godzin powraca do wartości wyjściowych. Między posiłkami i w nocy wartości insuliny są niskie i zapewniają utrzymanie stężenia glukozy w granicach normy. Analogi doskonale sprawdzają się w intensywnej insulinoterapii, czyli wtedy, gdy chory w ciągu dnia wstrzykuje sobie podskórnie odpowiednie dawki insuliny przy użyciu osobistej pompy insulinowej (peny). Podskórnie wstrzyknięty analog szybko działający umożliwia osiągnięcie odpowiedniego stężenia insuliny we krwi już po 15 minutach. Pomiędzy 40. a 60. minutą osiąga szczytowe działanie, a całkowite jej działanie wygasa po 3-4 godzinach. Zatem szczyt działania hipoglikemizującego pokrywa się ze szczytem narastania stężenia glukozy po zjedzeniu posiłku, co zapobiega występowaniu hiperglikemii poposiłkowej. Krótki okres działania analogów szybko działających zmniejsza ryzyko występowania hipoglikemii między posiłkami. Analogi powoli działające chory wstrzykuje rzadziej, a poziom cukru jest stały.

Tyle opcji leczenia, ilu chorych?

Jak już powiedziałem, każdy człowiek jest inny i każdy choruje na cukrzycę po swojemu. Dlatego trzeba bardzo uważnie słuchać pacjentów. Choremu na cukrzycę nie można tylko zlecić leków i ich dawkowania. On musi zrozumieć swoją chorobę, by skutecznie trzymać ją w ryzach i nie dopuścić do wystąpienia powikłań. Coraz doskonalsza technika nie rozwiązuje wszystkich problemów związanych, np. z podawaniem insuliny. Często jest tak, że chory ma pompę insulinową i przekonany o jej prawidłowym działaniu, nie sprawdza jej dokładnie. Zdarza się, że zagnie się rureczka podająca insulinę i chory, dopóki nie wystąpią wyraźne objawy, np. kwasicy, nie wie, że dzieje się coś niedobrego. Dlatego chory na cukrzycę zawsze musi siebie obserwować.

Dziękuję za rozmowę.

#Z historii cukrzycy…

• I wiek Cukrzyca opisana przez Arateusa jako „przetapianie ciała i kończyn w mocz”
• do XI wieku Cukrzyca zwykle diagnozowana jako „apetyt na wodę”
• XVI w. Paracelsus kwalifikuje cukrzycę jako ogólną chorobę
• początki XIX w. Pierwsze testy chemiczne do identyfikacji i pomiaru obecności cukru w moczu
• 1850 r. Francuski lekarz Priorry doradza chorym na cukrzycę spożywanie dodatkowych ilości cukru w celach leczniczych (przy hipoglikemii)
• 1869 r. Paul Langerhans, niemiecki student medycyny, odkrywa, że trzustka posiada dwa systemy komórek: jeden odpowiedzialny za wydzielanie soków żołądkowych, drugi o nieznanej funkcji. Kilkanaście lat później komórki te nazwano wyspami Langerhansa
• 1870 r. Francuski lekarz Bouchardat zauważa ustąpienie cukromoczu u swoich pacjentów po ograniczeniu spożywanej żywności
• 1889 r. Oskar Minkowski i Joseph von Mering z Uniwersytetu w Strasburgu udowadniają, że pankreatektomia jest przyczyną cukrzycy
• 1900-1915 r. Wprowadzenie leczenia dietetycznego
• 1909 r. Mayer sugeruje związek wysp trzustkowych z cukrzycą
• 1921 r. Odkrycie insuliny; sukces w leczeniu insuliną psa pozbawionego trzustki
• 30 maja 1922 r. Wprowadzenie insuliny do masowej produkcji w Ameryce
• 1933 r. Epidemia cukrzycy, która nie poddaje się leczeniu insuliną
• 1940 r. Rozpoznanie związku cukrzycy z chorobą nerek i oczu (powikłania cukrzycy)
• 1955 r. Wprowadzenie leków doustnych obniżających poziom glukozy we krwi
• 1959 r. Zróżnicowanie cukrzycy na typ 1 (insulinozależna) i typ 2 (insulinoniezależna)
• 1960 r. Kontrola poziomu cukru w moczu możliwa w warunkach domowych
• 1970 r. Wynalezienie glukometru i pompy insulinowej
• 1983 r. Pierwsza biosyntetyczna insulina
• 1986 r. Pierwszy pen insulinowy

(Red.)
Opracowano na podstawie: www.biocybernetyka.cm-uj.krakow.pl