Nowe myślenie o cukrzycy typu 2

Wywiad z prof. dr. hab. n. med. Jackiem Sieradzkim z Katedry i Kliniki Chorób Metabolicznych Uniwersytetu Jagiellońskiego.

Na czym polegało badanie ADVANCE?

Było to największe jak dotąd badanie prospektywne, randomizowane, wieloośrodkowe, z podwójną ślepą próbą skuteczności pewnego modelu leczenia cukrzycy typu 2. Trwało ono 5 lat i objęło ponad 11 tys. chorych na cukrzycę typu 2. Badanie to miało odpowiedzieć na pytanie, czy intensywne leczenie cukrzycy prowadzi do zmniejszenia śmiertelności, liczby powikłań sercowo-naczyniowych, mikronaczyniowych cukrzycy itd. Wyniki zostały opublikowane w dwóch turach. Pierwsze – dotyczące intensywnego leczenia nadciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę typu 2 – opublikowano przeszło rok temu. Okazało się, że złożony lek o nazwie Noliprel był skuteczny u pacjentów cukrzycowych w zapobieganiu zgonom sercowo-naczyniowym i powikłaniom kardiologicznym. Drugie zostały ogłoszone w czerwcu tego roku w San Francisco na zjeździe Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego i dotyczyły odpowiedzi na pytanie, czy intensywne wyrównanie cukrzycy przy pomocy Gliklazydu MR również będzie skutkować zmniejszeniem śmiertelności i powikłań mikronaczyniowych i makronaczyniowych. Okazało się, że jest wyraźna tendencja do obniżenia śmiertelności z powodów sercowo-naczyniowych. Wykazano trend, ale badanie było zbyt krótkie, żeby te różnice osiągnęły znamienność statystyczną. Natomiast udowodniono, że wyraźnie spadła ilość nefropatii cukrzycowej z powodów powikłań nerkowych.

W USA prowadzono podobne bada­nie, ale je przerwano.

To drugi, nieco pikantny, wątek badania ADVANCE. Dotyczył on badania o akronimie ACCORD, w którym również leczono intensywnie cukrzycę typu 2. Okazało się, że w grupie pacjentów, u których uzyskano najniższe wartości hemoglobiny glikowanej, zaczęła wzrastać istotnie statystycznie śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych, więc badanie przerwano.

To chyba było ogromnym zaskoczeniem?

Tak. Z tym większym napięciem oczekiwaliśmy na wyniki badania ADVANCE, które było zbliżone w modelu badawczym. Wyniki badania ACCORD w badaniu ADVANCE nie potwierdziły się. Mało tego, okazało się, że obniżanie glikemii przy stosowaniu Gliklazydu MR jest bezpieczne.

Jak te różnice są interpretowane?

Myślę, że 2008 rok jest przełomowy w naszym myśleniu diabetologicznym. W badaniu ACCORD wzięli udział pacjenci z zaawansowanymi czynnikami ryzyka, z długo trwającą cukrzycą, u których gwałtownie obniżano glikemię. W ADVANCE także byli pacjenci z długo trwającą cukrzycą, ale obniżanie glikemii następowało stopniowo.

Co z tego wynika?

U pewnych grup pacjentów obniżanie glikemii musi być mniej radykalne i należy do tego dążyć stopniowo. Zaczęliśmy szukać w piśmienni­ctwie naukowym zbliżonych danych i okazało się, że to nie jest sytuacja odosobniona. Dotychczas wiedzieliśmy, że w terapii cukrzycy są standardy i ściśle określone cele. Natomiast teraz zaczynamy weryfikować naszą postawę i mówimy, że są grupy pacjentów, dla których nieco inaczej powinno się ustawiać cele i dynamikę dochodzenia do nich. Oczywiście są grupy pacjentów, którzy wymagają radykalnego i natychmiastowego obniżenia poziomu cukru (np. ciężarne z cukrzycą, osoby ze świeżo wykrytą cukrzycą, osoby bez zaawansowanych zmian naczyniowych), ale są też pacjenci, z którymi trzeba postępować ostrożnie.

Czyli wymagają oni indywidualnego podejścia.

Właśnie. To nie znaczy, że te cele powinny być inne, ale dynamika ich osiągania powinna być inna. To jest bardzo ważne osiągnięcie badania ADVANCE. Nie chodzi bowiem tylko o ocenę skuteczności leku czy naszych umiejętności w obniżaniu glikemii, ale o to, by do każdego pacjenta z cukrzycą podchodzić indywidualnie. Potrafimy skutecznie leczyć, ale musimy wiedzieć, jak te metody u konkretnego chorego optymalnie zastosować.

Jest jeszcze jedna korzyść wynikająca z badania ADVANCE. We wrześniu ubiegłego roku w Rzymie ogłoszono wyniki terapii polegającej na jednoczesnym intensywnym obniżaniu ciśnienia i poziomu glukozy we krwi. Okazało się, że największymi beneficjantami są pacjenci, u których w sposób znamienny statystycznie udało się obniżyć jedno i drugie. Spadła śmiertelność, także śmiertelność sercowo-naczyniowa, i ryzyko nefropatii cukrzycowej.

Jakie są najważniejsze wnioski z badania ADVANCE?

Należy pacjenta traktować wieloczynnikowo, nie tylko obniżać u niego glikemię i ciśnienie tętnicze, ale prawdopodobnie także i lipidy. Po drugie, pacjenta chorego na cukrzycę trzeba traktować indywidualnie – musimy nauczyć się w stosunku do różnych pacjentów stosować różne metody dochodzenia do celu.

To komplikuje życie diabetologów.

Oczywiście, ale otwiera drogę dla tych lekarzy, którzy potrafią spojrzeć na człowieka i ocenić jego sytuację kliniczną. Wszyscy zafascynowaliśmy się standardami, szufladkowaniem. Naturalnie, przy takim schorzeniu jak cukrzyca, która dotyczy milionów ludzi, trzeba mieć określone wytyczne, ale one muszą być elastyczne. I powiem Pani pewną sensację: Polskie Towarzystwo Diabetologiczne jako jedyne na świecie już kilka lat temu w swoich zaleceniach dało widełki w wyrównywaniu cukrzycy. Mówię konkretnie o hemoglobinie glikowanej. Po bardzo żywej dyskusji przedstawiliśmy formułę, w której określiliśmy cel osiągnięcia wartości hemoglobiny glikowanej w granicach od poniżej 6,1 do poniżej 6,5. Daliśmy tym samym wybór i lekarzowi, i pacjentowi w sposobie dochodzenia do osiągnięcia tych niższych wartości. Badania ADVANCE i ACCORD potwierdziły, że nasze myślenie szło we właściwym kierunku.

Coraz częściej szeroko zakrojone badania nad daną chorobą obalają dotychczasowe standardy myślenia.

Bo medycyna to jest biologia, a nie matematyka. W biologii nie zawsze dwa plus dwa daje cztery.

Co z tego wynika dla pacjentów?

W różnych grupach pacjentów cele trzeba będzie realizować w różny sposób. W niepowikłanej cukrzycy typu 1 i typu 2 trzeba działać szybko i radykalnie. Podobnie jak u pacjentek ciężarnych, w ciężkich stanach septycznych (np. w przebiegu stopy cukrzycowej), u chorych z powikłaniami świeżo zaistniałymi. U pozostałych grup pacjentów trzeba postępować ostrożnie.

Jest to nowa sytuacja, więc upowszechnienie tego nowego sposobu myślenia o cukrzycy, nowego podejścia musi trochę potrwać. Leczenie cukrzycy jest leczeniem zespołowym: lekarz, pielęgniarka, dietetyk, farmaceuta, edukator, pacjent, szewc itp. Cele i metody leczenia powinny być zawsze omawiane w całym zespole terapeutycznym. Edukacja i udział pacjenta w procesie leczniczym to klucz do powodzenia w leczeniu cukrzycy. Polski sposób finansowania lecznictwa niestety nie bierze pod uwagę takiego podejścia.

Dziękuję za rozmowę.