Nadciśnienie tętnicze a łagodny rozrost gruczołu krokowego

Nadciśnienie tętnicze i przerost gruczołu krokowego często współistnieją u starszych mężczyzn. W szczególny sposób należy wówczas dobierać leki.

Ponad miliard ludzi na całym świe­cie cierpi na nadciśnienie tętnicze (NT). Spośród dorosłych Polaków choruje 29 proc., a u 30 proc. stwierdzono ciśnienie wysokie prawidłowe. Nadciśnienie tętnicze w 90 proc. przypadków ma charakter pierwotny, a ryzyko zachorowania rośnie wraz z wiekiem. Pomiędzy 31. a 44. r.ż. występuje u około 15 proc. osób, a w grupie wiekowej powyżej 65. r.ż. – już prawie u 60 proc.

Łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPH, ang. benign prostatic hyperplasia) występuje u starszych mężczyzn. Choroba polega na rozplemie komórek gruczołowych oraz komórek podścieliska, co powoduje dolegliwości związane z oddawaniem moczu. W badaniach histopatologicznych cechy łagodnego rozrostu gruczołu krokowego stwierdza się u ok. 50 proc. mężczyzn poniżej 60. r.ż., natomiast u panów do 85. r.ż. odsetek ten zwiększa się aż do 90 proc.

Możliwości terapii
W farmakoterapii BPH stosuje się głównie inhibitory 5α-reduktazy oraz preparaty blokujące receptor α1-adrenergiczny, które są lekami pierwszego rzutu. W Polsce dostępne są: alfuzosyna, doksazosyna, tamsulosyna oraz terazosyna. Działają one poprzez relaksację mięśniówki gładkiej okolicy szyi pęcherza, tylnej części cewki moczowej oraz torebki gruczołu, co ułatwia opróżnianie pęcherza moczowego. U około 60 proc. chorych następuje poprawa jakości życia. Jednakże receptory α1-adrenergiczne znajdują się także w mięśniówce naczyń krwionośnych i w związku z tym jednym z głównych działań niepożądanych jest ortostatyczny spadek ciśnienia krwi.

Na decyzję o rozpoczęciu leczenia nadciśnienia tętniczego, zarówno u pacjentów z BPH, jak i pozostałych, wpływają przede wszystkim dwa czynniki: ocena całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego oraz bezwzględne wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego. Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, jak i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESH/ESC) z 2007 roku, rekomendują pięć grup leków do stosowania w monoterapii: diuretyki, β-adrenolityki, antagoniści wapnia, inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) oraz antagoniści receptorów AT1. Powyższe wytyczne wyraźnie nie zalecają stosowania leków blokujących receptor α1-adrenergiczny jako preparatów pierwszego rzutu w leczeniu NT. Niemniej jednak można rozważyć ich zastosowanie w terapii skojarzonej, jako lek IV wyboru, lub w sytuacjach szczególnych (np. pacjent z guzem chromochłonnym).

Leczenie osób starszych
Należy pamiętać, że u osób w wieku podeszłym zwykle rozpoznaje się izolowane nadciśnienie skurczowe związane ze zwiększoną sztywnością tętnic. Również częściej pojawia się tzw. nadciśnienie białego fartucha oraz nadciśnienie niskoreninowe związane z nadmiernym spożyciem soli czy łagodną niewydolnością nerek. Nasilone jest także występowanie działań niepożądanych związanych z farmakoterapią. Ważnym problemem jest hipotonia ortostatyczna, której jedną z głównych przyczyn jest stosowanie leków hipotensyjnych, α1-adrenolityków, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych czy leków nasennych. Szacuje się, że występuje ona u około 30 proc. osób po 75. r.ż. Często towarzyszą jej omdlenia, które mogą prowadzić do urazów, takich jak złamanie szyjki kości udowej. Dlatego ważne, aby przed rozpoczęciem leczenia NT u osób starszych wykonać próbę ortostatyczną. Warto ją także przeprowadzić, zmieniając sposób leczenia, gdy pacjent choruje na cukrzycę lub zgłasza takie problemy, jak zasłabnięcia, zawroty głowy czy upadki.

U pacjentów w starszym wieku leczenie niepowikłanego nadciśnienia tętniczego można rozpocząć od wszystkich podstawowych grup leków, z tym że nie zaleca się braku szczególnych wskazań β-adrenolityków, w szczególności atenololu. Niemniej jednak β-adrenolityki należy zastosować w przypadku obecności indywidualnych wskazań, jak np. choroba niedokrwienna serca, stan po przebytym zawale, niewydolność serca, zaburzenia rytmu czy nadczynność tarczycy. Dawki początkowe stosowanych leków hipotensyjnych powinny być mniejsze. Konieczna jest także dokładna ocena tolerancji danego leku, gdyż nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może wiązać się z istotnym spadkiem przepływu krwi w ważnych narządach, jak mózg, serce i nerki.

Miejsce α1-adrenolityków w terapii jest przedmiotem dyskusji, choć wykazano, że korzystnie wpływają na zmniejszenie objawów rozrostu gruczołu krokowego, jak i na obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. Wyniki badania ALLHAT z 2000 roku wykazały, że u pacjentów przyjmujących doksazosynę częściej występowała niewydolność serca niż u pacjentów otrzymujących diuretyk. Powyższych obserwacji nie potwierdziło jednak badanie ASCOT z 2008 roku. Niemniej jednak stosowanie doksazosyny wiąże się z istotnym ryzykiem wystąpienia hipotonii ortostatycznej, szczególnie u pacjentów przyjmujących jednocześnie inhibitory fosfodiesterazy 5 (np. tadalafil).

Postęp w farmakoterapii
Spośród zalecanych w terapii BPH najmniej niekorzystnych działań wobec układu krążenia wywiera tamsulosyna. Lek charakteryzuje wysokie powinowactwo do receptorów α1 znajdujących się w gruczole krokowym i przy małym stopniu wiązania się z receptorami znajdującymi się w mięśniówce naczyń krwionośnych. Tamsulosyna jest dobrze tolerowana przez większość pacjentów, rzadziej powoduje hipotonię ortostatyczną, a także nie nasila w istotny sposób działania już przyjmowanych leków hipotensyjnych. Działania niepożądane w pewnym stopniu zależą od właściwości farmakokinetycznych preparatów. Postać o przedłużonym okresie uwalniania, dzięki systemowi kontrolowanej absorpcji (OCAS, oral controlled absorption system), w porównaniu z tamsulosyną w zwykłej postaci wykazuje lepsze właściwości farmakokinetyczne i w jeszcze mniejszym stopniu wpływa na wartość ciśnienia tętniczego, jak i skłonność do występowania hipotonii ortostatycznej.

Współistnienie NT i BPH nie stanowi wskazania do indywidualizacji terapii hipotensyjnej, a α1-adrenolityki należą do leków IV wyboru w leczeniu NT. Należy także pamiętać, że preparaty blokujące receptor α1 mogą różnić się stopniem bezpieczeństwa w stosunku do układu sercowo-naczyniowego.

Tekst powstał na podstawie wykładu prof. Zbigniewa Gacionga podczas 39. Kongresu PTU (18-20 czerwca br.)