Zaburzenia lipidowe trzeba leczyć nowocześnie

Z prof. dr. n. farm. Markiem Naruszewiczem, kierownikiem Katedry Farmakognozji i Molekularnych Podstaw Fitoterapii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego rozmawia Katarzyna Pinkosz

Panie Profesorze, czy w Polsce dużo osób ma podwyższony poziom lipidów?
Niestety tak. Polska została zaliczona przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne do krajów o najwyższym ryzyku chorób układu krążenia. Wynika to z faktu, że ponad 60 proc. dorosłej populacji ma zbyt wysoki poziom cholesterolu. A jeśli poziom lipidów nie jest odpowiednio regulowany, to prędzej czy później dochodzi do progresji miażdżycy i pojawienia się ostrych incydentów wieńcowych. Pacjent ma zawał i często to dopiero wtedy zaczynamy obniżać poziom lipidów. Niestety, wtedy już jest znacznie za późno, gdyż wielu zmian miażdżycowych nie daje się cofnąć.

Dlaczego aż tak źle wyglądamy na tle innych krajów Europy, że zostaliśmy uznani za kraj najwyższego ryzyka chorób układu krążenia?
Najpoważniejszą przyczyną jest polska dieta, oparta na wieprzowinie i innych produktach zawierających duże ilości tłuszczów nasyconych. Ponad 12 proc. energii pochodzi z nasyconych kwasów tłuszczowych, a według wszelkich rekomendacji dla takich krajów, jak Polska, gdzie mamy podwyższony poziom cholesterolu, powinno to być poniżej 7 proc. Do tego dochodzi jeszcze nadciśnienie tętnicze, które ma co trzeci dorosły Polak (a jego przyczyną jest głównie nadmiar spożywanej soli). Inną przyczyną jest otyłość.

Pierwszym etapem postępowania leczniczego przy chorobach układu krążenia powinno być ustalenie przyczyn zaburzeń lipidowych, leczenie otyłości, jeśli ona występuje, oraz zmiana diety. Samą dietą można zredukować poziom cholesterolu, frakcji LDL, poziom trójglicerydów oraz podnieść poziom HDL. W przypadku występowania łagodnych czynników ryzyka miażdżycy można zacząć od samego leczenia dietetycznego i dopiero jeśli nie da ono pozytywnych rezultatów, rozpocząć stosowanie farmakoterapii. Jeżeli ryzyko choroby niedokrwiennej serca jest duże, farmakoterapię trzeba stosować równolegle z wprowadzaniem zmian w diecie.

Czy polscy pacjenci mają dostęp do nowoczesnych leków obniżających poziom lipidów, takich jak na całym świecie?
Tak, możemy się pochwalić, że mamy dostęp do wszystkich nowoczesnych leków. Są one bardzo dobre, zbadane, ich skuteczność jest wysoka, dzięki nim z całą pewnością możemy osiągnąć tzw. twarde punkty, czyli obniżenie śmiertelności z powodu chorób układu krążenia, liczby ostrych incydentów wieńcowych, zmniejszenie ilości niedokrwiennych udarów mózgu.

W obniżaniu poziomu lipidów pomocne okazują się leki z kilku grup. Przede wszystkim statyny, których mechanizm opiera się na hamowaniu aktywności enzymu koniecznego do biosyntezy cholesterolu. Wiele badań klinicznych potwierdziło, że statyny powodują obniżenie stężenia LDL (średnio o 20-25%), trójglicerydów, apolipoprotein B, CIII i E. Badania potwierdziły też skuteczność statyn w zapobieganiu i leczeniu incydentów wieńcowych u chorych po udarze mózgu, zawale, i to zarówno w prewencji pierwotnej, jak i wtórnej. Statyny zmniejszają śmiertelność z powodu chorób serca, zarówno u pacjentów z hiperlipidemią, jak i u chorych bez zaburzeń lipidowych.

Inną grupą stosowanych leków są fibraty. Wskazaniem do ich stosowania jest hiperójglicerydemia, hiperlipidemia mieszana, która jest oporna na leczenie dietetyczne, oraz hipercholesterolemia przy nietolerancji statyn. Fibraty są stosowane szczególnie w leczeniu zaburzeń lipidowych, którym towarzyszą zaburzenia gospodarki węglowodanowej.

Nowym lekiem wspomagającym leczenie zbyt wysokiego poziomu lipidów jest ezetymib. Na jakiej zasadzie opiera się jego działanie?
Zmniejsza on stężenie lipidów we krwi, jednak na innej zasadzie niż statyny. Mechanizm jego działania polega na hamowaniu wchłaniania cholesterolu w jelicie cienkim, czego efektem jest zmniejszenie dopływu cholesterolu do wątroby. Ezetymib nie zaburza syntezy cholesterolu w wątrobie. Miejscem jego działania jest rąbek szczoteczkowy jelita cienkiego, gdzie zachodzą procesy wchłaniania. Efektem podawania ezetymibu jest zmniejszenie ilości cholesterolu dostarczanego z przewodu pokarmowego do wątroby. Zmniejszenie zapasów cholesterolu w wątrobie powoduje jego większe wychwytywanie z krwi.

Ezetymib uzupełnia działanie statyn. Potwierdzają to przeprowadzone badania, w których wykazano, że terapia skojarzona ezetymibem i statynami pozwala na zmniejszenie dawek statyn. Taka terapia powoduje dalszą redukcję stężenia LDL o 15-20% i triglicerydów o 10% oraz podwyższenie HDL o 2-3%.

Dzięki zastosowaniu ezetymibu można zredukować dawkę stosowanych statyn – co jest ważne np. w przypadku osób, które przy wyższych dawkach tych leków mają np. bóle mięśniowe. Wtedy należałoby właśnie zmniejszyć dawkę statyny i dodać lek taki, jak ezetymib, który działa na poziomie wchłaniania cholesterolu.

Warto wprowadzać różnego typu kombinacje leczenia; taka terapia łączona przynosi bardzo dobre efekty. Leki trzeba dobierać indywidualnie, w zależności od pacjenta i na tym polega nowoczesne leczenie. Na całym świecie istnieją tzw. kliniki lipidowe, gdzie są leczeni pacjenci wymagający specjalnego rodzaju podejścia, gdyż mają współistniejące np. schorzenia nerek, wątroby. U nas jest tylko jeden taki ośrodek w Instytucie Żywności i Żywienia, który zresztą ma bardzo ograniczone możliwości przyjmowania pacjentów. Kliniki lipidowe powinny być stworzone w każdym dużym mieście, żeby móc zindywidualizować leczenie pacjentów.

Skoro mamy dostęp do nowoczesnych leków, to czy można powiedzieć, że leczenie jest u nas na dobrym poziomie?
Niestety, nie. Kardiolodzy co prawda zapisują leki, które obniżają poziom lipidów, jednak problem polega na tym, że na kolejną wizytę pacjent już nie idzie do kardiologa, bo musiałby czekać 6-7 miesięcy, tylko zostaje „przekazany” pod opiekę lekarza rodzinnego. On także przepisze np. statyny, ale ponieważ niektórzy pacjenci reagują na nie bólami mięśni, miopatią, to na wszelki wypadek zapisze najmniejszą z możliwych dawek, która z reguły nie obniża poziomu cholesterolu w dostateczny sposób. Pacjent bierze więc nowoczesne leki, ale nie uzyskuje efektu terapeutycznego. Czyli: jest leczony, ale niedoleczony! Same podanie leków jeszcze nic nie znaczy, trzeba uzyskać efekt terapeutyczny. A pamiętajmy, że on musi wyglądać inaczej w przypadku osoby, która nie miała choroby układu krążenia (cholesterol LDL powinien być wtedy poniżej 130), a inaczej w przypadku osoby z chorobą wieńcową czy po zawale (LDL musi spaść poniżej 100). Natomiast u osoby z chorobą wieńcową i cukrzycą poziom „złej” frakcji cholesterolu trzeba jeszcze mocniej obniżyć. Niestety, często lekarze nawet nie kierują pacjentów na badania cholesterolu, bo to obciąża ich budżet. Właśnie dlatego efektywność leczenia w Polsce zaburzeń lipidowych jest tak zła, podobnie zresztą jak leczenia nadciśnienia. I jeszcze jedna ważna sprawa: leczenia zaburzeń lipidowych nie wolno przerywać – a pacjenci często tak robią, gdy tylko czują się lepiej –  ponieważ często konsekwencją jest albo powtórny zawał, albo niedokrwienny udar mózgu.

Pacjentowi trzeba też przypominać, że powinien przyjmować leki przez cały czas, kuracji nie wolno przerywać. Musi również pamiętać o diecie. Często też pacjent myśli, że skoro bierze lek na cholesterol, to może jeść wszystko. To błąd. Nie ma efektywnego leczenia zaburzeń lipidowych bez zmiany diety.

Jak więc wygląda kwestia efektywności leczenia?
Tak, jak podkreślałem: w Polsce jest bardzo dobry dostęp do leków. Niestety, mimo to efektywność kuracji jest niska. Polskie Towarzystwo Badań nad Miażdżycą wraz z firmą Krka zrobiło badania u prawie 50 tysięcy pacjentów leczonych głównie przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Okazało się, że efektywność ich leczenia jest wręcz żałosna. Większość pacjentów dostawała dawkę 20-40 mg simwastatyny, która jest najbardziej popularną statyną w Polsce. Prawie 90% tych pacjentów nie osiągała efektu terapeutycznego, czyli poziom cholesterolu nie spadał u nich do wartości zalecanych przez międzynarodowych i polskich ekspertów. A leki nieprawidłowo stosowane nie dają efektów. Równie dobrze ci pacjenci mogliby w ogóle nie brać żadnych leków!

Warto też pamiętać, że nawet przy odpowiednio zastosowanej dawce efektywność leków jest na poziomie czterdziestu kilku procent. Bo przecież cały czas działają inne czynniki ryzyka miażdżycy. Na pacjenta trzeba patrzeć całościowo, nie chodzi przecież tylko o to, by obniżyć poziom lipidów, lecz żeby leczyć miażdżycę. A to nie tylko zależy od cholesterolu, ale też od nadciśnienia tętniczego, chorób przyzębia. U pacjentów trzeba też monitorować stan wątroby, bo z powodu diety wysokotłuszczowej wielu z nich ma stłuszczenie wątroby, to może powodować różne interakcje z lekami.

Dziękuję za rozmowę.