Łuszczyca

Jedną z najczęstszych chorób skóry jest łuszczyca (psoriasis). Dotyczy ona około 2-3 proc. populacji ogólnej. Mimo iż nadal nie jest do końca dokładnie poznany mechanizm jej powstawania, główną rolę w etiopatogenezie przypisuje się czynnikom genetycznym, immunologicznym oraz środowiskowym.

Wyróżniamy dwa typy łuszczycy zwykłej: I (wczesny początek, rozlegle zmiany, krótkie okresy remisji, związana z dziedziczeniem autosomalnym dominującym, częste występowanie choroby wśród rodzeństwa, wysoka korelacja z antygenami zgodności tkankowej HLA-Cw6) i II, tzw. dorosłych (ujemny wywiad rodzinny, pierwsze objawy po 40. roku życia, słaba korelacja z antygenami HLA-Cw6). Czynniki środowiskowe, takie jak stres, ciąża, menopauza, infekcje (HIV, paciorkowce, pałeczki Yersinia) oraz leki, np. beta-blokery, sole litu, inhibitory ACE, ampicyliny, doustne sterydy prowokują wystąpienie lub nasilenie zmian chorobowych.

Objawy choroby
Charakterystyczny dla łuszczycy jest jej przewlekły i nawrotowy przebieg, z okresami remisji i zaostrzeń. Wykwitem podstawowym jest grudka skórno-naskórkowa, barwy żywoczerwonej, pokryta srebrzystą łuską, wyraźnie odgraniczona od otoczenia. Zmiany szerzą się obwodowo, i w zależności od kształtu oraz wielkości jakie przyjmują, rozróżniamy różne postacie morfologiczne łuszczycy (kropelkowata, punkcikowata, monetowata, plackowata, oraz – w przypadku nieregularnych zmian – psoriasis gyrata).

Zmiany łuszczycowe charakteryzują trzy główne mechanizmy patofizjologiczne: hiperproliferacja nabłonka, wzmożona angiogeneza oraz gromadzenie się komórek zapalnych. Stopień nasilenia zmian skórnych jest różnorodny. W ciężkich przypadkach może dotyczyć stawów, a co za tym idzie – prowadzić do inwalidztwa.

W łuszczycy występują trzy główne objawy: objaw świecy stearynowej (po zdrapaniu łuski uwidocznia się błyszcząca powierzchnia), objaw Auspitza (punkcikowate krwawienia powstałe w wyniku zadrapania wykwitu) oraz objaw Koebnera (powstanie zmian łuszczycowych w miejscu urazu). Wszystkie te objawy świadczą o aktywnej fazie choroby.
Typowa lokalizacja ognisk chorobowych dotyczy wyprostnej części kolan, łokci i okolicy krzyżowo-lędźwiowej. Bardzo często obserwuje się zmiany w obrębie owłosionej skóry głowy, zwykle wzdłuż linii włosów, czoła i w okolicach małżowin usznych. Zmianom skórnym może towarzyszyć świąd.

Dla łuszczycy paznokci typowy jest objaw kropli oliwy, naparstkowania (punkcikowate zagłębienia), onycholiza (oddzielenie od macierzy wolnego brzegu paznokcia) oraz hiperkeratoza podpaznokciowa, pobruzdowania oraz kruchość i zażółcenie płytek paznokciowych.

Leczenie miejscowe
W leczeniu bardzo ważną rolę odgrywa profilaktyka, polegająca na unikaniu czynników wyzwalających (stres, infekcje, nadużywanie alkoholu i palenie tytoniu, urazy mechaniczne). Zaleca się przeprowadzenie sanacji jamy ustnej oraz leczenie potencjalnych ognisk zapalnych. Pacjent powinien być poinformowany przez lekarza, że łuszczyca jest chorobą przewlekłą, ale nie zakaźną.

Leczenie łuszczycy obejmuje stosowanie leków miejscowych, fototerapię oraz leczenie ogólne. U około 70 proc. pacjentów wystarcza leczenie miejscowe, które polega na zastosowaniu preparatów złuszczających, a następnie redukujących. Do preparatów złuszczających zaliczamy kwas salicylowy lub mocznik. Kwas salicylowy jest środkiem keratolitycznym, usuwającym łuskę i pozwalającym na penetrację innych leków miejscowych. Stosuje się go w stężeniach 5-10%. Wyższe stężenia mogą być aplikowane na dłonie i stopy. W leczeniu redukującym stosowane są preparaty zawierające cygnolinę (antralin, ditranol) – syntetyczny odpowiednik żywicy z drzew południowoamerykańskich. Wykorzystuje się tu terapię minutową cygnoliną w stężeniach 0,1%, 0,2%, 0,4%, 0,5%, 1% i 2%. Nie wolno stosować tego leku w fałdach skórnych i w okolicach błon śluzowych.

Dużą rolę w leczeniu odgrywają również pochodne witaminy D3. Redukują one nadmierną proliferację keratynocytów, regulują ich prawidłowe różnicowanie, modulują funkcje limfocytów. Obecnie w Polsce używa się wszystkich trzech preparatów z tej grupy – kalcypotriolu (Daivonex), kalcytriolu (Silkis), takacytolu (Curatoderm) oraz połączenia kalcypotriolu z betametazonem (Daivobet).

Preparaty zawierające dziegcie stanowią najstarszą, ale nadal stosowaną grupę leków przeciwłuszczycowych. Hamują podziały keratynocytów. Charakteryzują się nieprzyjemnym zapachem i ciemną barwą, ale w przypadku zmian ograniczonych, są całkowicie bezpieczne. Przykładowe preparaty to Delatar, Psorisan 10 i 20% oraz szampony: Denorex, Freederm Tar, Polytar.

Pomimo wielu działań ubocznych i częstych nawrotów po zakończeniu kuracji, najczęściej przepisywanymi preparatami przy miejscowym leczeniu łuszczycy są kortykosteroidy. Nie należy zalecać ich na twarz. W każdym przypadku ich stosowania może dojść do tachyfilaksji, czyli zjawiska wygasania wrażliwości na zastosowany lek. W związku z tym, zaleca się stosowanie leczenia przerywanego lub naprzemiennie z innymi lekami miejscowymi. Swoje miejsce w leczeniu łuszczycy znalazły również leki immunomodulujące: pikrolimus (Protopic 0,1% maść). W przeciwieństwie do kortykosteroidów, Protopic można stosować na twarz i w fałdy skórne.

Leczenie ogólne
W przypadku łuszczycy stawowej i krostkowej leczeniem z wyboru jest terapia ogólna, której uzupełnieniem jest leczenie miejscowe. Terapia ta może być zastosowana również w ciężkich postaciach łuszczycy zwykłej, w przypadkach rozległych zmian opornych na leczenie miejscowe.

Szeroko stosowaną metodą w leczeniu ogólnym jest fotochemioterapia (PUVA). Polega ona na stosowaniu długich promieni UVA 320-400 nm, w połączeniu z miejscowym lub ogólnym podaniem leków z grupy psolarenów (8-Oxoralen lub 5-Geralen). Zabiegi PUVA stosuje się trzy razy w tygodniu, zwiększając dawkę w zależności od fototypu skóry pacjenta i reakcji na promieniowanie UVA. Metoda ta wiąże się ze wzrostem ryzyka rozwoju
zaćmy. Zaleca się bezwzględnie ochronę wzroku (noszenie okularów przeciwsłonecznych z filtrem UVA), minimum osiem godzin po przyjęciu psolarenów.

Pomocna jest również fototerapia. Polega ona na naświetlaniu pacjenta promieniami UVA i UVB. W wielu przypadkach przynosi efekty, ale często wymaga kojarzenia z leczeniem miejscowym, np. dziegciem.

W leczeniu stosuje się także retinoidy – pochodne witaminy A. Są to leki z wyboru w leczeniu uogólnionej łuszczycy krostkowej i erytrodermii łuszczycowej. Znajdują zastosowanie także w nasilonych postaciach łuszczycy zwyczajnej i stawowej. Acitrecin (Neotigason) stosuje się w dawce 25-40 mg/dobę (0,5-0,75 mg/kg mc.) przez miesiąc, a następnie redukuje się dawkę. Retinoidy są wysoce teratogenne, dlatego u kobiet konieczna jest skuteczna antykoncepcja w trakcie leczenia oraz dwa lata po jego zakończeniu. Ponadto leki te powodują przemijające podwyższenie poziomu cholesterolu, triglicerydów, bilirubiny i enzymów wątrobowych. Stosuje się je również w leczeniu skojarzonym, w połączeniu z naświetlaniem promieniami UVB (Re-SVB) i fotochemioterapią (Re-PUVA).

Methotreksat, antagonista kwasu foliowego, znajduje zastosowanie w leczeniu ciężkich postaci łuszczycy, głównie w łuszczycy stawowej. Hamuje podziały komórkowe, które w łuszczycy są przyspieszone poprzez blokowanie syntezy nukleotydów purynowych. Jest to jeden z najbardziej skutecznych leków ogólnych w łuszczycy. Podaje się go doustnie lub domięśniowo, w dawce 7,5-25 mg raz w tygodniu. Efekty uboczne, które budzą największy niepokój, to aplazja szpiku i hepatotoksyczność.

W ciężkich przypadkach łuszczycy, opornych na inne leczenie, stosuje się cyklosporynę A (Sandimmun Neoral, Equoral), która jest lekiem o silnym działaniu immunosupresyjnym. Hamuje ona procesy zapalne zachodzące w obrębie grudki łuszczycowej. Najczęściej podaje się ją w dawkach 2,5-3,0 mg/kg mc. Działania niepożądane to nefropatia i nadciśnienie tętnicze, dlatego przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia należy kontrolować parametry wydolności nerek oraz ciśnienie tętnicze.

Nowoczesne leki
Obiecującą alternatywę terapeutyczną w łuszczycy stawowej i opornej na leczenie łuszczycy plackowatej stanowią leki biologiczne. Wskazaniem do ich stosowania jest niezadawalający efekt terapeutyczny wymienionych leków, lub przeciwwskazania do ich zastosowania. Nie są one nefrotroksyczne, jak cyklosporyna, ani hepatotoksyczne i toksyczne dla szpiku jak methotreksat czy acitrecin. Leki biologiczne są białkami wykazującymi działania farmakologiczne, pochodzącymi z żywych komórek albo uzyskiwanymi z zastosowaniem metod rekombinacji genetycznej DNA. Wyróżniamy trzy grupy tych preparatów: przeciwciała monoklonalne (MCA), białka fuzyjne (FP) oraz rekombinowane białka ludzkie.

Wprowadzenie tych leków do leczenia ciężkich postaci łuszczycy stanowi kolejny etap w rozwoju lecznictwa dermatologicznego i nową szansę dla przewlekle chorych pacjentów. Niektóre z farmaceutyków mogą powodować trwałą remisję, niewymagającą kontynuacji terapii. Istotną zaletą terapii biologicznej jest to, że leki nie muszą być podawane codziennie. Nierozwiązaną kwestią w przypadku tych leków jest długoterminowe bezpieczeństwo ich stosowania, wadą zaś ich wysoka cena.

Leki biologiczne wykazują różne drogi działania. Dzielimy je na dwie główne klasy działania: leki biologiczne ukierunkowane na limfocyty T, takie jak: alefacept (Amevive), czy wycofany już z obrotu efalizumab (Raptiva). Druga grupę stanowią czynniki biologiczne skierowane na cytokiny, takie jak: etanercept (Enbrel), adalimumab (Humira) i infliksymab (Remicade).

• Alefacept (Amevive) powoduje zmniejszenie liczby i aktywności limfocytów T, a także ogranicza reakcje zależne od cytokin Th1, z jednoczesnym nasileniem reakcji mediowanych przez cytokiny Th2 (IL-4, IL-10).
• Infliksymab jest chimerycznym przeciwciałem monoklonalnym, wiążącym specyficznie TNF-alfa na powierzchni komórek i w postaci wolnej. Podaje się go we wlewach dożylnych przez 2 godziny, często monitorując pacjenta w 0, 2 i 6 tygodniu (leczenie inicjujące), a następnie co 8 tygodni (leczenie podtrzymujące).
• Adalimumab, przeciwciało monoklonalne z ludzkimi łańcuchami ciężkimi i lekkimi regionów zmiennych i ludzkim regionem stałym IgG1 Fc w regionie stałym, podawany jest podskórnie w dawce 40 mg raz w tygodniu lub dwa razy w miesiącu.
• Etanercept jest białkiem fuzyjnym: rozpuszczalny receptor TNF-alfa z ludzkim Fc. Podaje się go podskórnie, w dawce 25 mg lub 50 mg dwa razy w tygodniu do wywołania początkowej szybkiej odpowiedzi.
• Efalizumab to zhumanizowane przeciwciało monoklonalne przeciw CD11a. Przed rozpoczęciem leczenia należy oznaczyć liczbę płytek krwi. Badanie trzeba powtarzać przez pierwsze trzy miesiące przyjmowania leku.

W łuszczycy łączne stosowanie niskich dawek kilku leków zmniejsza działanie niepożądane i zwiększa ich skuteczność.

Obecnie coraz większą rolę przypisuje się psychoterapii. Stanowi ona korzystną terapię wspomagającą leczenie łuszczycy, zmniejszającą częstość i nasilenie nawrotów, niezależnie od stosowanej terapii podstawowej. Ponadto, jako uzupełnienie tradycyjnych metod leczenia łuszczycy, wskazane są balneoterapia i klimatoterapia. Z uwagi na dużą suchość skóry, pacjent powinien ją często natłuszczać odpowiednimi preparatami pielęgnacyjnymi (emolienty).

tekst:
lek. Czanita Cieścińska
lek. Katarzyna Kocińska
prof. dr hab. Waldemar Placek
Katedra i Klinika Dermatologii, Chorób Przenoszonych Drogą Płciową i Immunodermatologii, Collegium Medicum
im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy