Leki stosowane w resuscytacji

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa (CPR, RKO) to zespół zabiegów mających na celu przywrócenie podstawowych funkcji życiowych, tj. krążenia krwi i oddychania.

Przeprowadza się je zazwyczaj z przypadku nagłego zatrzymania dopływu krwi do narządów ważnych dla życia. Podstawowe zabiegi resuscytacyjne stanowią jedno z ogniw łańcucha przeżycia. Zabiegi te obejmują ocenę sytuacji oraz podjęcie odpowiednich działań, określanych jako ABC.

Podstawowe zabiegi podtrzymywania czynności życiowych – BLS:

• A (Airway) – zapewnienie drożności dróg oddechowych
• B (Breathing) – prowadzenie wentylacji mechanicznej płuc
• C (Circulation) – prowadzenie pośredniego masażu serca

Zaawansowane metody utrzymywania czynności życiowych – ALS:

• D (Drugs) – farmakoterapia
• E (Electrocardiography) – monitorowanie czynności bioelektrycznej serca
• F (Fibrillation treatment) – leczenie migotania komór (defibrylacja)

Podawanie leków w CPR jest postępowaniem drugoplanowym i ma na celu:

• poprawę perfuzji narządowej podczas CPR
• ułatwienie defibrylacji elektrycznej
• zapobieganie nawrotom złośliwych niemiarowości komorowych
• ochronę mózgu i w mniejszym stopniu serca przed wpływem niedokrwienia i niedotlenienia
• normalizację zaburzeń metabolicznych.

Podanie leków należy rozważać tylko po uprzedniej defibrylacji (jeśli jest wskazana) oraz gdy podjęto uciskanie klatki piersiowej i wentylację. Wytyczne Rady ds. Resuscytacji z 2005 r. podkreślają zasadę stosowania leków tylko wtedy, gdy dysponuje się naukowymi dowodami ich przydatności.

Tlen
W każdym nagłym stanie podaje się pacjentowi do oddychania wysokie stężenia tlenu, najlepiej 100-proc. To najważniejszy lek w resuscytacji. Tlen może być podawany przez maskę tlenową (także Venturiego), wąsy tlenowe, cewnik donosowy czy rurkę intubacyjną.

Adrenalina
Adrenalina jest pierwszym lekiem podawanym w zatrzymaniu krążenia niezależnie od mechanizmu. Jest włączona w algorytm ALS, który zaleca jej użycie co 3-5 minut RKO. Działa pobudzająco na receptory alfa 1 i alfa 2 oraz beta 1 i beta 2. Obkurcza naczynia obwodowe, co powoduje podwyższenie ciśnienia w aorcie, a następnie poprawę krążenia wieńcowego. Dzięki niej dochodzi też do preferencyjnego przepływu krwi w kierunku krążenia wieńcowego i mózgowego. Działanie adrenaliny powoduje również: wzrost siły skurczu mięśnia sercowego, poprawę przewodzenia i automatyzmu w układzie bodścoprzewodzącym serca oraz zwiększenie amplitudy migotania komór.

Pomimo tych danych nie ma przekonujących dowodów klinicznych, że u ludzi adrenalina ma korzystny wpływ na wskaśnik przeżycia i powrót funkcji układu nerwowego. Mimo to, stosowanie adrenaliny jest wciąż zalecane.

Opierając się na ustaleniach ekspertów, jeśli migotanie komór/ częstoskurcz komorowy bez tętna (VF/VT) utrzymuje się po dwóch wyładowaniach, należy podać adrenalinę i powtarzać podczas zatrzymania krążenia co 3-5 minut (1 mg dożylnie) bez przerywania podstawowych zabiegów resuscytacyjnych. Obecnie nie ma wystarczających dowodów naukowych, aby zalecać lub odrzucać stosowanie wazopresyny w zatrzymaniu krążenia jako alternatywy dla adrenaliny lub łącznie z nią.

Atropina
Działa antagonistycznie do neuroprzekaśnika przywspółczulnego, acetylocholiny, na receptory muskarynowe. Blokuje pobudzenie nerwu błędnego (najbardziej skuteczna przy zatrzymaniu krążenia z powodu pobudzenia tego nerwu), powoduje zwiększenie częstości pobudzeń zatokowych oraz poprawę przewodnictwa i automatyzmu układu bodścoprzewodzącego. Stosowana jest w przypadku aktywności elektrycznej bez tętna i asystolii, podaje się ją dożylnie, jednorazowo w dawce 3 mg.

W kilku ostatnio przeprowadzonych badaniach nie udało się udowodnić jakichkolwiek korzyści ze stosowania atropiny w pozaszpitalnych i wewnątrzszpitalnych zatrzymaniach krążenia, jednakże występowanie asystolii wiąże się ze złym rokowaniem. Istnieją pojedyncze relacje o skuteczności podania atropiny. Jest mało prawdopodobne, by okazała się w tej sytuacji szkodliwa.

Amiodaron
Dane o stosowaniu leków antyarytmicznych w zatrzymaniu krążenia są niepełne. Nie ma dowodów na to, aby zwiększały one szansę przeżycia pacjenta w szpitalu, natomiast amiodaron zwiększa ją przed przyjęciem do szpitala.

Amiodaron jest wskazany w następujących przypadkach:

• oporne na leczenie VF/VT
• hemodynamicznie stabilny VT i inne oporne tachyarytmie.

Jeśli VF/VT utrzymuje się po trzech defibrylacjach, należy rozważyć dawkę wstępną amiodaronu – 300 mg dożylnie, rozcieńczonego 5 proc. glukozą do objętości 20 ml (lub z ampułkostrzykawki).

Lidokaina (lignokaina)
Do czasu opublikowania „Wytycznych 2000 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej” lidokaina była lekiem antyarytmicznym z wyboru, stosowanym w opornym na defibrylację migotaniu komór. Badania porównawcze z amiodaronem odsunęły ją z tej pozycji i lidokaina jest obecnie zalecana tylko wtedy, gdy amiodaron jest niedostępny. Należy w takiej sytuacji rozważyć wstępną dawkę 100 mg lidokainy (1-1,5 mg/kg) w przypadku VF/VT bez tętna, opornych na defibrylację. W razie potrzeby można dodatkowo podać bolus 50 mg. Całkowita dawka nie powinna przekroczyć 300 mg w czasie pierwszej godziny leczenia.

Siarczan magnezu
Zalety podawania magnezu w stanach jego niedoboru są znane, ale korzyści z rutynowego podawania tego pierwiastka podczas zatrzymania krążenia nie zostały udokumentowane. Istnieją dowody, że magnez może być korzystny w opornym na leczenie VF.

Siarczan magnezu jest wskazany w następujących przypadkach:

• opornych na defibrylację VF przy podejrzeniu hipomagnezemii
• tachyarytmii komorowych przy podejrzeniu hipomagnezemii
• torsades de pointes (częstoskurcz komorowy wielopostaciowy)
• zatrucie digoksyną.

W opornym na defibrylację VF należy podać dawkę początkową 2 g dożylnie (4 ml 50-proc. siarczanu magnezu = 8 mmol) do naczynia obwodowego, w czasie 1-2 minut. Można ją powtórzyć po 10-15 minutach.

Wodorowęglan sodu
Kontrowersje wzbudza stosowanie wodorowęglanów w resuscytacji. Kilka badań na zwierzętach oraz badania kliniczne analizowały zastosowanie buforów w czasie zatrzymania krążenia. Niektóre z nich wykazały korzyści z podania wodorowęglanów w przypadku kardiotoksycznego (hipotensja, arytmie) działania trójcyklicznych antydepresantów i innych blokerów szybkich kanałów sodowych.

Europejska Rada Resuscytacji w Wytycznych z roku 2005 nie zaleca rutynowego stosowania wodorowęglanu sodu podczas zatrzymania krążenia i RKO (szczególnie w pozaszpitalnych zatrzymaniach krążenia) lub po powrocie spontanicznego krążenia.

Należy rozważyć jego zastosowanie w:

• zagrażającej życiu hiperkaliemii lub zatrzymaniu krążenia w przebiegu hiperkaliemii
• ciężkiej kwasicy metabolicznej
• zatruciu trójcyklicznymi antydepresantami

Nie ma zgodności poglądów w sprawie podawania wodorowęglanu sodu w przypadku nasilenia kwasicy. Jego podanie zaleca się w sytuacji, gdy pH jest niższe niż 7-7,1, a niedobór zasad przekracza 10 mmol/l. Dawkę 50 mmol (50 ml roztworu 8,4 proc.) wodorowęglanu sodu należy podać dożylnie i powtarzać ją w zależności od potrzeby, na podstawie badania równowagi kwasowo-zasadowej (tętniczej lub z żyły głównej).

Najpewniejszym sposobem wyrównania zaburzeń kwasowo-zasadowych, towarzyszących nagłemu zatrzymaniu krążenia, jest przywrócenie samoistnego krążenia i wystarczającej wentylacji płuc.

#Leki stosowane w resuscytacji