Klopidogrel i inhibitory pompy protonowej

Według najnowszych badań inhibitory pompy protonowej mogą wchodzić w interakcje z klopidogrelem i osłabiać jego działanie.

Klopidogrel jest lekiem przeciwpłytkowym stosowanym po zawale mięśnia sercowego, udarze niedokrwiennym, w ostrych zespołach wieńcowych, a także po angioplastyce, zwłaszcza po implantacji stentów naczyniowych. Inhibitory pompy protonowej (PPI) to obecnie najsilniejsze leki hamujące wydzielanie kwasu solnego w żołądku, stosowane w terapii przeciwwrzodowej i chorobie refluksowej.

Jednym z działań niepożądanych klopidogrelu są objawy ze strony przewodu pokarmowego (biegunka, bóle brzucha, niestrawność), dlatego po rozpoczęciu leczenia tym lekiem do terapii dołączane są PPI. Ostatnie badania ujawniły jednak, że leki te mogą wchodzić w interakcje z klopidogrelem i osłabiać jego działanie.

Publikacje naukowe
Obniżenie skuteczności klopidogrelu przez omeprazol opisywano już w publikacjach z 2008 roku. Przeprowadzone w 2009 roku badanie potwierdziło negatywny wpływ PPI na efekty terapii przeciwpłytkowej klopidogrelem. W badaniu tym stwierdzono, że za 5-15 proc. wszystkich przypadków ponownej hospitalizacji z powodu zawału u pacjentów leczonych klopidogrelem odpowiada inhibitor pompy protonowej.

Wyjaśnienie tego zjawiska leży u podstaw właściwości farmakokinetycznych obu substancji. Wszystkie PPI są metabolizowane przez układ cytochromu P450, a w szczególności izoformę CYP2C19.

Aktywacja proleku, jakim jest klopidogrel, regulowana jest m.in. przez CYP2C19. PPI hamują więc izoenzym kluczowy dla konwersji klopidogrelu do aktywnego metabolitu.

Analiza statystyczna
Niekorzystne oddziaływanie omeprazolu na klopidogrel udowodniono we wspomnianych badaniach. Przeprowadzono także analizę statystyczną dotyczącą typów PPI stosowanych łącznie z klopidogrelem. Stwierdzono, że ryzyko ponownej hospitalizacji z powodu zawału u pacjentów przyjmujących klopidogrel z PPI było o 18 proc. wyższe niż u pacjentów nieprzyjmujących inhibitora. Gdy pacjenci przyjmowali lansoprazol, wskaźnik ten wzrastał do 24 proc. W przypadku przyjmowania esomeprazolu lub omeprazolu do 25 proc., natomiast u pacjentów przyjmujących pantoprazol o 29 proc.

Inne sposoby leczenia
Rozsądną alternatywą dla inhibitorów pompy protonowej wydają się leki starszej generacji, takie jak blokery receptora H2, które również działają osłaniająco na błonę śluzową żołądka. W oparciu o dane farmakokinetyczne można przyjąć, że prawdopodobnie nie wchodzą one w interakcje z klopidogrelem.

Powyższe rozwiązanie nie jest jednak idealne. Blokery receptora H2 mają bowiem dość poważne swoiste działania niepożądane. W jaki zatem sposób stosować profilaktykę gastrycznych objawów niepożądanych klopidogrelu za pomocą PPI? Może uda się ominąć negatywny wpływ inhibitorów na farmakokinetykę klopidogrelu przez odpowiednie rozdzielenie w ciągu doby dawki obydwu leków?

Należy pamiętać o możliwym zmniejszeniu aktywności klopidogrelu przez PPI, rozważyć inne możliwości leczenia, a to połączenie stosować tylko w razie konieczności. Omeprazol dostępny jest bez recepty, więc wydając lek, zapytajmy pacjenta, czy przyjmuje klopidogrel i ewentualnie zaproponujmy inny lek osłonowy.
mgr farm. Maja Wójtowicz